哌拉西林與他唑巴坦治療急性腦卒中相關性肺炎的療效與護理

李 俊 程曉琳 吳長蓉

武漢大學中南醫院 武漢 430071

腦卒中相關性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是指原無肺部感染的腦卒中患者發生的感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上的肺間質）炎癥，該病與腦卒中后機體的免疫狀態低下，易并發肺部感染密切相關［1］。SAP是急性腦卒中的常見并發癥，發病原因多種多樣，病程復雜，患者臨床癥狀有發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等，嚴重影響腦卒中患者的預后，延長住院時間，增加治療費用。哌拉西林／他唑巴坦為半合成青霉素和β-內酰胺酶抑制劑組成的復合制劑，對多種革蘭陽性菌、陰性菌及部分厭氧菌具有高度抗菌活性［2］。本文觀察哌拉西林／他唑巴坦治療急性腦卒中后相關性肺炎的臨床效果，探討SAP的預防及護理方法，現將治療結果及護理干預措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012-01—2013-01收治的52例經病原學證實的急性腦卒中相關性肺炎患者，男31例，女21例；年齡42～78歲，平均（60.8±9.4）歲；病程1～6d，平均（3.9±0.8）d；體溫38.5～39.8℃，平均（38.7±0.8）℃；其中伴高血壓49例，糖尿病35例，高脂血癥45例，冠心病27例，有誤吸史25例，吸煙史30例，多部位卒中24例，意識障礙19例，延髓性麻痹23例。

1.2 病例納入標準 患者年齡30～85歲，依從性好，能完成整個試驗過程。SAP診斷標準：腦卒中發生后胸部影像學檢查發現新出現或進展性肺部浸潤性病變、肺部滲出、實變、空洞或胸膜滲出，胸部聽診發現啰音或叩診有濁音，加上以下內容中的任何一項：（1）患者出現發熱，體溫≥38℃；（2）新出現膿痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）血培養、支氣管抽吸物、支氣管刷檢或活檢標本分離到病原菌；（4）超出正常外周血白細胞計數的范圍（4～10×109個／L）；（5）單次診斷抗體滴度（IgM）或雙份血清抗體滴度（IgG）增高4倍；（6）肺炎的組織病理學證據；（7）患者新出現低氧血癥，即血氧分壓＜70mmHg或比基礎動脈血氧分壓低10 mmHg左右［3］。

1.3 排除標準 （1）伴嚴重肝、腎功能損害者；（2）伴肺結核、肺部腫瘤、肺水腫、肺不張、肺栓塞等疾病者；（3）有使用抗感染藥物史者；（4）對青霉素、頭孢類、大環內酯類藥物過敏者；（5）治療過程中出現嚴重不良反應無法完成本次試驗者［2］。

1.4 治療方法 患者入院后均給予常規的腦血管病治療方法，同時進行吸氧、退熱、祛痰等對癥處理，在此基礎上哌拉西林／他唑巴坦4.5g入20mL氯化鈉注射液中稀釋，然后溶于250mL 0.9%氯化鈉注射液中靜滴，維持30min左右，每8h一次，3次／d，治療14d為一個療程。

1.5 療效評價 據衛生部1993年《抗菌藥物臨床研究指導原則》：（1）痊愈：相關癥狀、體征、輔助檢查、影像學檢查均完全恢復正常，且無需繼續抗生素治療；（2）顯效：患者病情明顯好轉，治療后患者癥狀、體征、輔助檢查、影像學檢查中一項未完全恢復正常；（3）進步：治療后病情好轉但不夠明顯；（4）無效：治療后患者病情無明顯好轉或加重［2］。痊愈＋顯效＋進步為總有效。

細菌清除效果分為病原菌清除、假定清除、未清除、菌交替4級，其中病原菌清除與假定清除之和視細菌清除，用以計算總清除率。生存質量采用WHOQOL-BREF量表評估，主要分生理方面、心理方面及環境和社會支持等方面，其分值與生存質量呈正相關［4］。

2 護理

2.1 基礎護理 保持病房干凈整潔，每天用紫外線燈照射滅菌，消毒液拖地2～3次，同時開窗通風2～3次／d，30min／d，保持空氣流通。調節室溫，使其維持在20～22℃，濕度為55%～60%。加強病房管理，減少家屬探視的時間和次數，以防交叉感染。對高齡患者、伴嚴重基礎疾病者以及開放氣道的患者做好保護性隔離。每天早上對患者進行系統全面的基礎狀況評估，檢查患者咀嚼、舌體運動和強度、腭和喉上抬幅度；口唇閉合、上下頜關閉情況；軟腭是否對稱；有無發音和構音困難；有無水電解質紊亂和雙重感染跡象［5］。

2.2 心理護理 腦卒中患者由于存在不同程度的偏癱、失語、呼吸困難及精神障礙等癥狀，易產生焦慮、抑郁、情緒低落、煩躁等負性心理。護理人員應加強巡視，積極進行心理疏導，在安靜、整潔、舒適的環境中為患者講解康復經驗，同時以身邊康復的病友為實例，增強患者治療與康復的信心和勇氣，改善機體免疫力，使其能夠積極配合各項治療與護理工作。

2.3 體位護理 床頭抬高10cm，患者取側臥位或半側臥位，每2h變換一次體位，仰臥位時須頭偏向一側，防止舌后墜或分泌物阻塞氣道引起窒息。患者進食可取坐位，頸部輕度屈曲；鼻飼時應半坐臥位，以防食物反流導致誤吸，鼻飼后保持半臥位30～60min，且30min內不能翻身。

2.4 呼吸道護理 指導患者做深呼吸訓練和有效咳嗽，盡量自行排痰，定期翻身、扣背，保持呼吸道通暢［6］；對于痰液較多無法自行排出者，可在患者翻身前后吸痰，吸痰時動作要輕柔，每次不超過15s，負壓不能過大，以免引起患者缺氧；痰液黏稠者可用8萬～16萬U慶大霉素和糜蛋白酶5 000U加入100mL 0.9%氯化鈉注射液中霧化吸入，2～3次／d；如痰液堵塞氣道，出現呼吸困難或窒息時要及時行氣管切開術。

2.5 吞咽的護理 盡早進行吞咽功能訓練，包括吞咽動作訓練：患者盡量張口→慢慢放松→下頜向兩側運動→做空吞咽動作；唇運動訓練：患者做閉唇、噘唇、口角上翹動作；舌運動訓練：患者伸出舌頭，做上下左右各個方向的運動或用紗布包裹舌頭，向各個方向牽拉；發聲訓練：由單子到詞、句，做各種發聲動作。早期進行吞咽功能評估，選擇合適的進食方式。輕度吞咽困難者可經口攝食，中、重度吞咽困難者應鼻飼進食。鼻飼營養液必須經高溫消毒，且避免污染；鼻飼不宜過多、過快，應采取間斷鼻飼流質食的方式，溫度以40℃左右為宜，可避免冷熱刺激致胃痙攣造成嘔吐、誤吸，5～6次／d，150～200mL／次，用時15～20min；鼻飼過程中通過X線每4h檢查一次鼻飼管位置，并檢查胃內殘留液，如＞100 mL，應延長間隔時間；鼻飼過程中如出現嗆咳、呼吸急促，要立即停止鼻飼并進行吸引；鼻飼后如出現嘔吐，應將患者頭偏向一側。

2.6 口腔護理 保持口腔清潔、濕潤，可用3%過氧化氫清理口腔，3次／d，每次護理前檢查口腔有無潰瘍、感染等，做好定期口腔細菌培養；并用生理鹽水棉球或0.1%的醋酸液棉球擦拭口腔。及時清除口腔分泌物及食物殘渣，防止口咽部細菌滋生。

3 結果

經哌拉西林／他唑巴坦治療及護理人員的綜合護理干預后，本組52例急性腦卒中相關性肺炎患者治愈24例，顯效13例，進步11例，無效4例，總有效率92.3%。病原菌清除30例，假定清除16例，未清除4例，菌交替2例，細菌清除率88.5%。發生護理相關不良反應2例，發生率3.8%。WHOQOL-BREF量表生理、心理、環境支持、社會支持等方面得分均較高，分別為74.8±3.6、70.2±4.2、76.8±3.9、79.8±4.6，患者生存質量較高。

4 結論

目前治療SAP的抗生素包括廣譜青霉素和β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑、第三代頭孢菌素聯合大環內酯類、喹諾酮類、碳青霉烯等，哌拉西林為半合成青霉素類抗生素，他唑巴坦為β-內酰胺酶抑制劑，哌拉西林／他唑巴坦是由半合成青霉素和β-內酰胺酶抑制劑按比例復合而成的制劑，對多種細菌均具有高度的抗菌活性，早期采用哌拉西林／他唑巴坦對SAP患者進行抗感染治療，可有效降低病死率，改善患者預后，提高生存質量。本組結果表明，哌拉西林／他唑巴坦治療急性腦卒中相關性肺炎療效顯著，配合早期的綜合性護理干預，總有效率及細菌總清除率較高，且不良反應發生率低，安全性好，患者生存質量較高，值得臨床廣泛應用。

［1］卒中相關性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關性肺炎診治中國專家共識［J］.中華內科雜志，2010，49（12）：1 075-1 078.

［2］孫海華，肖佩榮，趙新國.哌拉西林／他唑巴坦治療卒中相關性肺炎的療效研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2013，21（1）：24-26.

［3］高榮慧，董華蕾.老年卒中相關性肺炎規范化護理探討［J］.護理研究，2009，23（3）：691-692.

［4］陳紹輝，陳松深.哌拉西林／他唑巴坦治療急性卒中相關性肺炎42例臨床效果觀察［J］.河北醫學，2012，18（9）：1 262-1 264.

［5］趙敏，尹艷，趙曉蘭，等.早期綜合護理干預對老年卒中相關性肺炎預后的評價［J］.實用臨床醫藥雜志，2012，16（22）：145-147.

［6］忽新剛，馬利軍，劉豹，等.機械助咳在卒中相關性肺炎中的應用［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（16）：42-43.