微創術結合尿激酶治療高血壓腦出血320例分析

郭衛東

河南夏邑縣人民醫院神經外科 夏邑 476499

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指由于高血壓直接引起的急性腦實質內出血，屬于腦外科多發病及常見病，發病率、病死率及致殘率均較高，上世紀90年代病人的病死率40%～50%［1］。我院2007-09—2012-09采用微創手術輔以尿激酶治療HICH患者320例，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007-09—2012-09治療HICH患者320例，男193例，女127例；年齡48～79歲，平均63.5歲；平均病程11.8h；入院時血壓155～215mmHg／105～135 mmHg。所有患者均存在明確的長期高血壓史，并排除動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤性卒中等引起的腦出血。

1.2 血腫部位及出血量 術前均行頭顱CT檢查確診及定位。出血部位：基底節區132例，丘腦88例，腦室25例，大腦皮質45血例，小腦30例，其中破入腦室73例。參照多田公式計算腦出血量：30～50mL者287例，＞50～80mL者20例，＞80mL者13例。

1.3 臨床表現 頭痛、嘔吐139例，一側肢體無力、偏癱210例，失語174例，一側瞳孔擴大63例，小便失禁95例，雙側瞳孔擴大29例。依照GCS評分3～5分77例，6～8分179例，9～14分64例。

1.4 手術指征 適用于中度及重度HICH患者，血腫量幕上＞30mL，幕下＜10mL。（1）基底節、腦葉及丘腦血腫均＞30mL；（2）小腦出血＜10mL；（3）腦室出血形成鑄型或腦積水；（4）不存在手術禁忌證。

1.5 手術時機 發病距穿刺≤6h者67例，＞6～24h者200例，＞24h者53例。

1.6 手術方法 依據頭顱CT立體掃描定向選擇血腫最大層面，確定血腫中心為穿刺點。依據最大層面血腫中心與距離前額的深度，在頭皮表面進行定位，并避開顱內大動脈血管及重要功能區的位置。在局麻下錐開顱骨，將已備好的帶芯軟通道穿刺引流管謹慎置入血腫腔內，小心負壓抽吸血腫，一般首次清除量不超過血腫總量的40%～60%，然后將溶有尿激酶2萬～5萬U的生理鹽水3mL注入血腫腔內，待溶解血凝塊后2～4h后放開引流，1～2次／d，并給予脫水、預防并發癥和營養支持等對癥治療。術后第1、3、5天復查頭顱CT證實血腫基本清除后即可拔出引流管，并壓迫穿刺點5min。

1.7 療效評定 參照日常生活活動能力（activities of daily living score，ADL）分級標準進行評價［2］：I級為完全恢復日常生活自理，Ⅱ級為部分恢復自理生活或獨立生活，Ⅲ級為需要旁人幫助或扶拐可走，Ⅳ級為臥床，但意識清醒，Ⅴ級為植物生存狀態。I～Ⅲ級為良好。

2 結果

320例患者中，術后生存304例（95.0%），7例死亡，9例植物生存，病死率5.0%。術后存活患者全部隨訪6～12個月，依照ADL分級標準評定：I級135例，Ⅱ級88例，Ⅲ級29例，Ⅳ級52例，Ⅴ級9例。I～Ⅲ級為預后優良。本組優良率78.8%（252／320）。

3 討論

高血壓腦出血常見于中老年人，病死率較高。血腫的占位效應不但可直接壓迫破壞腦組織，還可引起周圍腦組織缺血缺氧，且血腫在凝結及液化分解過程中會釋放出許多毒性物質，對腦組織進一步產生嚴重損傷［3］。目前，HICH的治療，國內外大多數專家學者認為盡早消除或減輕血腫的占位效應，解除腦組織受壓，改善腦血流量，即可有效阻斷或減輕血腫周圍腦組織出現的繼發性損傷，達到緩解腦水腫與神經功能障礙后遺癥的目的［4-5］。

治療腦出血的外科手術方式許多，包括各種開顱手術及微創手術。相對微創手術，開顱手術的優點為清除血腫徹底及止血確切，缺點是創傷大、風險大、術后并發癥多等。微創手術優點為創傷小、術后并發癥少，缺點是需盲穿或立體定向且止血難以徹底。目前隨著微創手術的不斷發展及器械的逐步改進，近幾年來在治療腦出血方面療效確切，有取代開顱手術的趨勢。研究表明，許多患者行微創血腫穿刺抽吸或腦室外引流術后，只有液體部分的血腫可被排出，血凝塊仍不能排出。研究證實［6-7］，經引流管向殘余血塊內注入尿激酶可使其溶解后再被清除。我們將尿激酶2萬～5萬U溶于生理鹽水3mL中，再經軟通道穿刺引流管注入血腫腔或腦室內，閉管2～4h后放開進行引流，1～2次／d，直至血腫清除。但注入尿激酶后需嚴密監視患者病情變化，若病情有變，應隨時對癥處理。總之，微創手術輔以尿激酶治療HICH可快速清除顱內血腫，解除大腦受壓，具有創傷小、術后并發癥少等優點，是一種切實有效的療法。

［1］李景榮.手術治療高血壓性基底出血的近期療效［J］.中國神經精神疾病雜志，1992，18（3）：166.

［2］常志鋒，王梅，王漢松，等.軟通道微創穿刺治療高血壓腦出血療效分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（5）：59-60.

［3］周秀麗，曾光偉，李世坤，等.β-七葉皂甙鈉對腦出血大鼠的神經保護作用［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11（4）：27-30.

［4］孫道法，張帆，謝均燦，等.小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（8）：75-76.

［5］畢向峰，唐寶蒼，高春香，等.額部入顱錐顱血腫穿刺抽吸引流術治療自發性基底核出血［J］.中國腦血管病雜志，2008，5（10）：439-441.

［6］張春普，孫文鵬，錢運，等.微創穿刺加尿激酶灌注引流治療高齡高血壓腦出血［J］.泰山醫學院學報，2011，32（11）：836-838.

［7］周相軍，羅麗偉.外科手術治療高血壓腦出血167例臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（11）：88-89.