類風濕性關節炎的DR及MRI診斷分析

田 揚 趙 衛* 胡繼紅 張文斌

（昆明醫科大學第一附屬醫院醫學影像學科，云南 昆明 650032）

類風濕性關節炎的DR及MRI診斷分析

田 揚 趙 衛* 胡繼紅 張文斌

（昆明醫科大學第一附屬醫院醫學影像學科，云南 昆明 650032）

目的 探討類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）的DR及MRI征象，提高對本病早期診斷的水平。方法 回顧分析經臨床證實的45例類風濕性關節炎的臨床資料及影像表現。結果 本組45例患者，男性11例，女性34例，年齡18～72歲，平均33.5歲；病變部位手、腕關節部34例，足、踝關節部15例，膝關節6例，肩關節3例；肘關節5例；DR表現：關節周圍軟組織呈腫脹，關節間隙變窄，關節面及邊緣骨質局限性侵蝕破壞，周圍骨質疏松脫鈣，5例患者出現關節半脫位表現。17例患者行MR檢查，均為陽性，早期14例，MRI表現：滑膜炎滲出時T1WI呈低信號，T2WI為高信號；骨髓水腫時T1WI呈低信號，T2WI呈斑片狀高信號，增強后T1WI強化；血管翳表現T1WI中等強度信號，T2WI為高信號，增強T1WI明顯強化；關節破壞軟骨層次模糊消失和信號改變，T1WI呈低信號，T2WI上呈不規則高信號影，軟骨表面可見毛糙和輕微的高低不平，成小囊狀變；關節骨質侵蝕改變，表現為關節面T1WI為低信號，T2WI為高信號；韌帶、關節囊增厚及關節積液，表現為T1WI低信號，T2WI高信號。結論 影像學DR檢查是RA常規檢查方法，MRI敏感性、特異性高，是目前診斷早期RA的最佳及首選的影像學方法。

類風濕性關節炎；數字X線攝影；磁共振成像；診斷分析

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關節炎為主要表現的全身性自身免疫病，以女性多發，男女患病比例約1∶3，可發生于任何年齡，以30～50歲為發病的高峰[1]。本文收集我院從2008年4月至2013年6月年經臨床證實的類風濕性關節炎45例，對其DR、MRI及臨床特點進行回顧性分析，以加深對本病的再認識，提高早期診斷的準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例患者，男性11例，女性34例，18～72歲，平均42.5歲；病程在3個月～1年。所有患者均有不同程度的局部關節腫脹、疼痛、活動受限，多為對稱性，以手（近端指間及掌指）足關節為主。其中部分患者晨起時關節有僵硬感，全身癥狀有低熱、乏力、食欲下降、體質量減輕、肌肉酸痛和僵硬等。實驗室檢查：血沉增快34例，C-反應蛋白升高30例，CCP陽性42例，類風濕因子均為陽性。

1.2 方法

45例患者均行DR檢查，17例行MR檢查。西門子DR攝片機，攝病變部關節的正、側位或斜位片；MR采用GE1.5T超導掃描儀進行橫軸位、冠狀位、矢狀位掃描，層厚為4 mm。序列為T1WI、T2WI加權像，部分早期病例行T1WI+脂肪抑制。分別由兩名影像診斷主治醫師進行閱片分析，并對臨床及實驗室檢查資料進行分析；結合臨床資料與X線、MRI分析結果進行討論分析。

1.3 疾病分期

類風濕性關節炎的分期根據美國風濕病學會（ACR）1987年關于RA的影像學分類標準進行分期[2]，I期：關節周圍軟組織腫脹，關節端骨質疏松；Ⅱ期：關節間隙變窄；Ⅲ期：關節面穿鑿樣破壞性改變；Ⅳ期：關節半脫位和關節破壞后的纖維性和骨性強直。

2 結 果

2.1 DR

45例患者均行DR檢查，其中30例陽性，15例陰性；病變部位手、腕關節部34例，足、踝關節部15例，膝關節6例，肩關節3例；肘關節5例；DR表現：關節周圍軟組織呈腫脹，關節間隙變窄，關節面及邊緣骨質局限性侵蝕破壞，周圍骨質疏松脫鈣，5例出現關節半脫位表現。Ⅰ期9例，Ⅱ期14例，Ⅲ期5例，Ⅳ期2例。

2.2 MR

17例患者行MR檢查，均為陽性，早期14例；MRI表現：滑膜炎滲出時T1WI呈低信號，T2WI為高信號；骨髓水腫時T1WI呈低信號，T2WI呈斑片狀高信號，增強后T1WI強化；血管翳表現T1WI中等強度信號，T2WI為高信號，增強T1WI明顯強化；關節破壞軟骨層次模糊消失和信號改變，T1W1呈低信號，T2WI上呈不規則高信號影，軟骨表面可見毛糙和輕微的高低不平，成小囊狀變；關節骨質侵蝕改變，表現為關節面T1WI為低信號，T2WI為高信號；韌帶、關節囊增厚及關節積液，表現為T1WI低信號，T2WI高信號。

3 討 論

3.1 RA的病理及臨床表現

RA類風濕性關節炎病因不明，多認為是在遺傳易患素質的基礎上加上環境因素而致病。遺傳因素可能與人白細胞抗原-DR4（HLA-DR4）有關；環境因素主要為病毒或細菌感染。首先侵犯滑膜，包括滑膜關節、關節旁滑囊、及肌腱腱鞘的滑膜，導致炎性滑膜增生（滑膜血管翳），之后繼發關節軟骨、骨及關節鄰近結構的侵蝕破壞。在類風濕性關節炎的急性期表現為滑膜充血水腫，中性粒細胞、淋巴細胞浸潤，既而滑膜增厚，毛細血管增多，關節內液體增多，關節周圍軟組織腫脹，滑膜內可產生富含毛細血管的肉芽組織，形成血管翳。在另一方面，免疫機制紊亂，滑膜及血管翳組織產生的各種炎性介質刺激骨質的供應血管，造成諸小血管及其分支均擴張充血，因而骨髓內液體增多，表現為骨髓水腫。小血管長期擴張充血，導致骨質逐漸脫鈣和吸收，發生骨質疏松。隨著血管翳向關節腔內的軟骨面生長，血管翳釋放多種炎性介質，包括多種酶及細胞因子，對關節軟骨、肌腱、韌帶、關節囊、骨產生破壞作用。此外，軟骨受血管翳包裹，不能正常與滑液接觸，影響其營養代謝，使軟骨、骨遭到破壞，最終出現關節毀損、強直、變形、嚴重的繼發性骨關節病。臨床上發病隱匿，以女性多發，男女患病比例約1∶3，多表現對稱性手足小關節晨僵、梭形腫脹、疼痛，部分伴有發熱、乏力、皮下結節和肝脾腫大，晚期表現多關節畸形，如手指“尺側偏移”、指間關節屈曲和過伸畸形，并常伴有肌肉萎縮。實驗室檢查：類風濕因子陽性，血沉加快等。

3.2 RA的影像表現

RA早期X線典型表現為：病變主要侵犯手腕及足小關節，且多呈對稱性四肢小關節受累。關節附近軟組織對稱性梭形腫脹，最初限于手足小關節，以近端指間關節、掌指關節和腕關節尺側易受侵犯，掌部軟組織可增厚，關節附近輕度骨質疏松，以及關節面下關節邊緣的輕度骨質破壞。病變繼續發展，出現關節間隙狹窄，骨性關節面骨皮質邊緣不規整，骨性關節面下可出現小的囊狀骨質破壞，好發于關節囊附近的關節邊緣，大關節較小關節少見，且出現較晚。晚期：骨質疏松顯著，呈普遍性，骨的微細結構消失，骨皮質菲薄，關節間隙狹窄，關節面破壞、缺損；關節部軟組織腫脹消退，肌肉萎縮，可發生關節半脫位，嚴重時關節可出現骨性強直。在RA早期，以滑膜炎為主要改變，MR可直接顯示炎性增厚的滑膜，RA早期MRI典型表現為：滑膜炎滲出時T1WI呈低信號，T2WI為高信號；骨髓水腫時T1WI呈低信號，T2WI呈斑片狀高信號，增強后T1WI強化；血管翳表現T1WI中等強度信號，T2WI為高信號，增強T1WI明顯強化；關節破壞軟骨層次模糊消失和信號改變，T1WI呈低信號，T2WI上呈不規則高信號影，軟骨表面可見毛糙和輕微的高低不平，成小囊狀變；關節骨質侵蝕改變，表現為關節面T1WI為低信號，T2WI為高信號；韌帶、關節囊增厚及關節積液，表現為T1WI低信號，T2WI高信號。

3.3 早期RA的影像診斷價值

長期以來，手部和足部的X線平片是診斷類風濕的主要方法[3]。平片可顯示骨侵蝕、關節間隙變窄、關節畸形，其中骨侵蝕是類風濕關節炎判斷病情進展及預后的重要征象。X線平片對RA的診斷有一定特異性，檢查方便且費用低，廣泛用于臨床。但是，平片并不能發現早期病變。有文獻指出，盡管類風濕的X線改變是RA的診斷標準之一，但是平片對于病程在兩年以內的患者的臨床價值非常有限[4]。X線診斷的敏感性約為20 %，特異性為90 %[5]。平片對于骨小梁的缺失不敏感，難以顯示骨髓腔內的骨質破壞。研究指出，平片發現骨侵蝕的敏感性明顯低于MRI，MRI較平片可發現更多的骨質侵蝕灶，且比平片更早發現骨質侵蝕灶[6,7]。MRI是目前診斷早期類風濕關節炎最好的影像學檢查方法[3]。MRI可多序列、多參數及多平面成像，具有良好的組織分辨率，無輻射，使其優于其他影像學方法，能比較清晰地顯示關節正常結構及類風濕關節炎的病理變化，MRI對RA診斷的主要征象：滑膜增厚、血管翳、骨髓水腫、骨侵蝕、腱鞘炎、關節積液等，滑膜增厚是RA最早期、最主要的改變，血管翳是RA的特征性改變，是早期RA最為重要的征象[8]。

目前RA的診斷是根據臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查的綜合判斷，影像學檢查在RA的早期診斷、早期治療、監測病變進展、評估治療效果中起著重要作用。MRI可顯示X線無法顯示的滑膜增生、血管翳，在發現早期骨質侵蝕優于X線平片及CT，MRI在RA的早期診斷中發揮著重要的作用，是目前診斷早期RA的最佳及首選的影像學方法。

[1] 鄭卓肇.類風濕性關節炎的影像評估[J].中華關節外科雜志(電子版),2012,6(6):931.

[2] 徐麗華,張凱清,李森林.成人周圍型類風濕性關節炎X線表現(附36例分析)[J].贛南醫學院學報,20l1年,31(2):182-183.

[3] 周海燕,劉鵬程,王成林.類風濕性關節炎的影像學診斷價值[J].醫學研究雜志,2011,40(2):19-21.

[4] Devauchelle Pensec V,Saraux A,Berthelot JM,et al.Ability of hand radiographs to p redict a further diagnosis of rheumatoid arthritis in patientswith early arthritis[J].J Rheumatol,2001,28 (12):2603-2607.

[5] Devauchelle Pensec V,Saraux A,Berthelot JM,et al.Ability of hand radiographs to predict a further diagnosis of rheumatoid arthritis in patients with early arthritis[J].J Rheumatol,2001,28(12):2603.

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R593.22

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：1671-8194（2014）04-0120-02

*通訊作者：E-mail:kyyyzhaowei@qq.com