358例急性心肌梗死患者心電圖的診斷分析

姜煒煒

（山東省濟寧醫學院附屬醫院，山東 濟寧 272100）

358例急性心肌梗死患者心電圖的診斷分析

姜煒煒

（山東省濟寧醫學院附屬醫院，山東 濟寧 272100）

目的 分析探討18導聯心電圖在心肌梗死診斷中的心電圖的表現及臨床意義。方法 選取我院2006年1月至2010年1月間確診的358例急性心肌梗死患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 熟悉并掌握急性心肌梗死的診斷、治療及預后至關重要。358例急性心肌梗死患者中，104例為ST抬高性心肌梗死，其中36例發生室性心律失常，死亡10例；76例為非ST段抬高性心肌梗死，其中4發生室性心律失常，ST段抬高和非ST段抬高組室性心律失常的發生率有統計學意義附加右室和后壁導聯提高了急性心肌梗死的敏感性。結論 急性心肌梗死的心電圖診斷應常規加做右室導聯和右胸導聯V6、V7、V8。

心電圖；心肌梗死；診斷

急性心肌梗死（AMI）是威脅人類生命的一種嚴重疾病，是心血科的急危重癥。常規心電圖對心肌梗死的診斷具有簡單、快捷、方便和直觀的特點，為了探討心電圖在診斷和治療急性心肌梗死的價值，本文回顧358例急性心肌梗死住院患者進行心電圖特點、以及心肌梗死不典型心電圖分析，以利早期發現心肌梗死，采取治療措施，減少誤診與漏診，降低病死率，為臨床治療和預后提供指導[1-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧2008年12月至2011年12月，我院收治療急性心肌梗死的患者358例，其中男性216例，女性142例。年齡60～82歲，平均72歲。本組患者均合并一種以上的基礎病：其中高脂血癥242例，高血壓病74例，糖尿病42例，冠心病34例，未發現明顯合并癥者38例。

1.2 診斷：參照我國AMI診斷和治療指南翻。358例患者經ECG、心肌酶學的動態觀察，結合臨床表現確診。

1.3 方法：心電圖檢查：心電圖機（采用日本光電9130K或9020K或美國康泰同步采集12導聯工作站，對診斷明確的急性心肌梗死患者在入院后實行24h監護并進行記錄患者日常活動和心電圖變化。均加做右室導聯V3R、V4R、V5R，正后壁V6、V7、V8。導聯，共計18導聯心電圖。記錄、測量和分析心電圖分別由3～5名心電圖醫師完成。及時記錄各種心律失常，并動態觀察。所有患者均常規接受18導靜息心電圖檢查及心肌酶譜、肌鈣蛋白檢測。

2 結 果

①本組典型心電圖表現：病理性Q波、ST段抬高、T波倒置同時存在164例；不典型心電圖表現64例，ST段下移伴T波倒置或低平90例；ST段正常T波倒置或低平89例。②梗死發生部位：前壁138例，下壁100例，下壁合并前壁62例；下壁合并前壁58例。本組死亡10例，病死率為3.58 %。

3 討 論

3.1 重視心肌梗死臨床癥狀和體征：臨床表現與體征：①先兆：常為胸骨后或心前區疼痛，患者主訴可為胸悶及壓榨性疼痛，服用硝酸酯類藥物緩解作用減弱。心電圖出現T波高聳或倒置加深，ST段一過性明顯抬高或壓低等。②癥狀：主要為胸痛，發生在持續性胸骨后或心前區，呈壓榨樣、窒息或燒灼感，常伴有瀕死感，可向左側肩部、臂部放射，持續數十分鐘甚或更長，休息或含服硝酸甘油常不能緩解。③其他癥狀：包括氣促、發熱、心悸、出汗、全身乏力等。④體征：一般體征AMI發病早期多數患者有心動過速，少數為心動過緩，合并心力衰竭者有血壓下降、呼吸增快、頸靜脈怒張等。⑤心律失常：各種心律失常中以室性心律失常最多見，尤其是室性期前收縮。

3.2 重視心電圖早期改變

3.2.1 超急性期

超急期為缺血和損傷型改變指心肌梗死后數分鐘～數小時。①T波高聳：T波增高可能是超急期最早期的心電圖改變，ST段抬高呈單向曲線，但無Q波。②ST段斜直形升高是AMI早期心電圖最重要表現，ST段上抬的標準一般認為肢體導聯＞0.5 mm，左胸導聯＞l min，右胸導聯＞3 min時為異常。③急性損傷性阻滯：均見于發病后8 h內，由于延緩的心肌除極很少或不再為遠處健康部心室肌除極向量所平衡或抵消，持續時間短暫其心電圖特征是：面向梗死導聯上的R波上升速度緩慢，R波振幅增高。

3.2.2 急性充分演變期

急性充分演變期是從出現異常Q波至ST段恢復到等電位線的時期，多在12～24 h內。病變的部位的導聯可出現以下改變，為損傷合并壞死的圖形：sT段呈單向曲線、異常Q波、ST段逐漸恢復至等電位線。由Q波所在的導聯ST-T演變規律而定，通常在相關的一組導聯出現壞死型Q波，且可逐漸加深、加寬。當發生室心肌梗死時，Q波消失，R波振幅往往同時降低。ST段抬高逐漸加重，呈弓背狀ST段抬高，有時高達10 mm以上，呈單向曲線。

3.2 重視急性心肌梗死心電圖特征性改變

①T波改變：AMI早期的心電圖改變以表T波改變稱為“早期或超早期T波改變”。“早期T波改變”最常見于胸導聯。“早期T波改變”在心電圖上持續的時間很短，通常少于30分鐘，隨后是心肌梗死的ST段改變。②ST段太高：是心肌急性損傷的標志，此指標常用于心肌梗死早期的診斷和再灌注治療選擇的重要依據。ST太高的幅度、導聯數、形態和演變，特別是ST段再抬高和持續抬高均有重要的臨床意義。特別是ST段與T波之間的曲線，演變成弓背向上的抬高。③病理性Q波形成：心肌壞死確切的征象是Q波形成。通常AMI癥狀出現1～2 h內出現病理性Q波，有時也可在12～24 h內出現病理性Q波。面積較大的心肌梗死，其病理性Q波持續存在，是心肌壞死永久性征象。R波振幅降低和Q波形成都是心肌活力喪失的征象。心律失常是MI最常見的并發癥。隨時進行心電圖和血壓的監測要嚴密觀察病情。

3.3 重視急性心肌梗死不典型心電圖改變

當急性心肌梗死面積過小，累及左室面積小，一般不出現病理性Q波；梗死的深度淺，＜左室厚度50 %，一般不出現病理性Q波，或者有些患者梗死累及多支血管，而相互抵消，梗死面積雖然較大，也可以不出現病理性Q波。此時應與患者以往的心電圖進行對照，并作動態觀察，以免漏診。另外不容忽視無疼痛性心肌梗死，本組有21例無痛性心肌梗死中，其中老年人18例，表明年齡越高，無痛性心肌梗死的發生比例越大，其原因為：其一老年人對疼痛反應遲鈍，發生心肌梗死早期感覺不到疼痛。其二急性心肌梗死早期雖然冠狀動脈突然閉塞，心肌尚未來得及產生有害酸性代謝產物，感覺疼痛也不明顯。再者當心肌梗死面積小，疼痛感覺也不明顯。因此針對已知原有冠心病或年齡較大的患者，心電圖出現Q波和規律性變化的ST-T改變，雖然無心前區疼痛，也要考慮到心肌梗死的可能，不能輕易忽視，以免耽誤搶救時間。特別住院動態心電圖的觀察。

總之，常規做18導聯心電圖是非常必要的，尤其是對識別超急性期心肌梗死的心電圖改變。但臨床上仍有部分心電圖不典型表現，因此應動態觀察并結合患者的臨床癥狀及心肌酶學變化進行綜合判斷，為AMI的早期診療提供有效科學依據，作為心電圖醫師能掌握與急性心肌梗死早期相似的心電圖鑒別診斷，并做好風險評估和監測，及時處理室性心律失常，判斷預后，有效提高治愈率，防止死亡的發生。

[1] 林兆耆,戴自英.實用內科學(下冊)[M].北京:人民衛生出版社, 1983.

[2] 張海澄.急性心肌梗死的心電圖分類與診斷[J].臨床心電學雜志,2006,15(3):162-163.

[3] 高潤暮,吳寧,胡大一,等.JD血管病治療指南和建議[M].北京:人民軍醫出版,2005:10.

R542.2+2

：B

：1671-8194（2014）04-0069-02