甲狀腺腫瘤手術(shù)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的體會(huì)

趙瑞銀

鄭州市第六人民醫(yī)院普外科 鄭州 450061

甲狀腺腫瘤是臨床上頭頸部腫瘤多發(fā)病［1］，少數(shù)為惡性淋巴瘤、肉瘤及癌，大部分是良性病變，我國(guó)甲狀腺腫瘤的發(fā)病率，女性遠(yuǎn)大于男性。本文回顧分析我院2007-03—2012-06收治的121例甲狀腺腫瘤的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 121例甲狀腺腫瘤手術(shù)的患者，女84例，男37例；年齡21～72歲，平均（44.6±1.2）歲；病程15d～21 a；主訴癥狀：聲嘶9例（7.4%），頸部不適6例（4.9%），疼痛16例（13.2%），頸部包塊90例（74.4%）。

1.2 診斷方法 121例術(shù)前均行針吸活檢病理檢查，分別為乳頭狀、濾泡狀囊性腺瘤，其中71例多發(fā)，31例單發(fā)；惡性甲狀腺腫瘤18例（14.8%），其中1例甲狀腺髓樣癌，1例未分化癌，5例濾泡性癌，8例甲狀腺乳頭狀癌，3例乳頭狀癌和濾泡性癌混合型；未見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，一側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例。所有患者術(shù)前甲狀腺功能檢查均正常。

1.3 治療方法 良性腫瘤：?jiǎn)渭冃邢倭鰡为?dú)切除13例，行雙側(cè)或患側(cè)甲狀腺次切除術(shù)89例；其中3例術(shù)前診斷為甲狀腺囊腫，術(shù)中行快速冰凍病理檢查確診是乳頭狀癌，術(shù)中探查未見侵犯包膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遂行患側(cè)腺葉及峽部全切及對(duì)側(cè)葉大部切除術(shù)。

甲狀腺癌：行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)加縱隔、頸部淋巴結(jié)清掃1例；行雙側(cè)甲狀腺全切除加雙側(cè)改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)3例；患側(cè)甲狀腺葉及峽部全切、對(duì)側(cè)葉大部切除術(shù)加選擇性患側(cè)頸淋巴結(jié)清除4例；其中確診乳頭狀癌8例，腫瘤為單發(fā)未侵犯包膜，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遂行患側(cè)腺葉及峽部全切、對(duì)側(cè)腺葉大部除術(shù)。1例術(shù)中快速冰凍病理確診為未分化癌，遂終止手術(shù)，術(shù)后行局部放射治療。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，9例甲狀腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)聲嘶現(xiàn)象，其中8例經(jīng)積極治療后聲音恢復(fù)正常，1例6個(gè)月后由對(duì)側(cè)聲帶代償。9例術(shù)前有聲嘶的甲狀腺癌患者于術(shù)后頸部不適及疼痛者傷口恢復(fù)后好轉(zhuǎn)，其中6例聲嘶好轉(zhuǎn)。所有患者均無(wú)甲狀腺功能低下癥狀。所有18例惡性甲狀腺腫瘤患者術(shù)后均跟蹤隨訪，其中2例隨訪3a，16例隨訪5a，到目前為止，未發(fā)現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 術(shù)前及術(shù)中診斷 術(shù)前通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查，結(jié)合頸部超聲檢查、放射性核素檢查、CT檢查、針吸活檢及實(shí)驗(yàn)室檢查等手段通常能明確診斷，鑒于臨床上甲狀腺腺瘤與甲狀腺癌，尤其是早期癌腫難以鑒別。因此，臨床上診斷為良性腫瘤的患者，術(shù)中要常規(guī)行快速冰凍病理檢查，根據(jù)病理診斷再?zèng)Q定手術(shù)方式，這種做法可避免病變殘留、短時(shí)間再次手術(shù)的情況發(fā)生。

3.2 手術(shù)方式的選擇［2］從以往關(guān)于甲狀腺腫瘤治療統(tǒng)計(jì)看，甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)中10%～25%病理檢查為甲狀腺癌，為避免病變切除不完全，故除非在術(shù)中行快速冰凍病理檢查確診下，一般不宜行單純腫瘤摘除，應(yīng)常規(guī)行患側(cè)腺葉次全或腺葉全切術(shù)。術(shù)中注意對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)。

對(duì)雙側(cè)頸部無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者，癌限于單側(cè)腺葉行患側(cè)甲狀腺葉加峽部切除外加選擇性預(yù)防為主的頸清掃術(shù)，雙側(cè)甲狀腺葉受累或有多發(fā)病灶，行全甲狀腺切除外加選擇性預(yù)防為主的頸清掃術(shù)；有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者選擇病變甲狀腺體和（或）峽部切除術(shù)加根治性頸清掃術(shù)。術(shù)中均應(yīng)注意對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)。

3.3 避免損傷喉返神經(jīng)［2］喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)易出現(xiàn)的并發(fā)癥，筆者在實(shí)際外科手術(shù)中應(yīng)從以下方面著手：（1）熟悉基礎(chǔ)解剖結(jié)構(gòu)，82%的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近可發(fā)出支配氣管、喉管的分支，13%的喉返神經(jīng)分支之間，或該分支與交感神經(jīng)之間存在袢狀交通，對(duì)喉返神經(jīng)的個(gè)體差異認(rèn)識(shí)不足會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患者恢復(fù)不良，造成聲音沙啞的現(xiàn)象。（2）掌握成熟的外科技術(shù)，以熟練、精巧、輕柔外科技巧，避免手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的暴力牽拉。（3）外科手術(shù)操作認(rèn)真細(xì)致，力爭(zhēng)在直視下處理，避免盲目結(jié)扎，減少鈍性分離，以減少出血和軟組織挫傷。（4）對(duì)于局麻患者，讓其發(fā)聲后再切斷結(jié)扎。針對(duì)目前肥胖者較多，選擇全麻患者較多，手術(shù)中應(yīng)該結(jié)合臨床實(shí)際對(duì)喉返神經(jīng)做好保護(hù)，盡量避免不必要的損傷。（5）切除單純腺瘤時(shí)操作要在甲狀腺被膜內(nèi)，并留下少許甲狀腺組織；對(duì)剩余甲狀腺腺體組織行內(nèi)翻連續(xù)縫合，以避免進(jìn)針過(guò)深，刺傷神經(jīng)。

3.4 注意術(shù)后其他并發(fā)癥 術(shù)前應(yīng)全面檢查，常規(guī)行甲狀腺功能測(cè)定，實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣和血磷，常規(guī)行胸片、心電圖檢查及檢查聲帶情況等。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理、密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題，及時(shí)處理。應(yīng)注意下列問(wèn)題的發(fā)生：（1）術(shù)后出血；（2）術(shù)中術(shù)后呼吸困難；（3）甲狀腺功能低下；（4）低鈣血癥；（5）甲狀腺危象。

［1］王鵬舉，柯賽雄，李仁濟(jì).甲狀腺腫瘤手術(shù)83例臨床分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科，2007，21（9）：22-23.

［2］屠規(guī)益，徐國(guó)鎮(zhèn).頭頸惡性腫瘤的規(guī)范治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：218-233.

［3］曹飛麟，朱勤錄，畢鐵男.喉返神經(jīng)顯露技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)癌癥雜志，2003，13（5）：490.