中醫藥治療類風濕性關節炎需注意幾個問題

袁作武

（湖北省洪湖市中醫醫院，433200）

類風濕性關節炎是一種慢性、對稱性、多關節炎為主的全身性疾病，常見的癥狀是關節腫痛，晚期可引起關節的強直、畸形和功能嚴重受限。該病具有病程較長、病勢纏綿難愈、危害較大的特點，屬中醫學“痹證”“歷節”“痛風”等范疇。醫家治療中常常一病一法一方，往往開始病情有所緩解，但一段時間后療效欠佳。筆者運用中醫藥治療風濕類疾病時，發現治療類風濕性關節炎需注意幾個方面的問題，現將心得與體會闡述如下。

注重寒熱，以通為治

類風濕性關節炎最常見變化為寒和熱，一般而論急性活動期多濕熱痹阻型，亞急性活動期多為寒濕痹阻型。①濕熱痹阻型乃素體陽盛或陰虛內熱，感受外邪易從熱化，或風寒濕邪郁久化熱，痹阻氣血脈絡所致。表現為關節腫熱疼痛，痛處發紅灼熱，得涼則舒，晨僵明顯，肌膚有結節，屈伸不利，伴口干、口苦、喜涼飲，小便黃，舌紅、苔黃膩，脈弦數或滑數。②寒濕痹阻型乃素體陽虛，風寒濕邪侵入機體，阻滯氣血關節經絡所致。表現為關節腫脹冷痛，痛處發涼怕冷，得熱則舒，晨僵較明顯，肢體重著，屈伸不利，伴身畏風寒，舌紅、苔薄白，脈弦緊或弦滑。但也有一部分表現為寒熱錯雜型，乃外感寒熱之邪或素體陰虛感受寒邪，寒凝經絡關節，郁而化熱，或因寒濕痹阻型長期大劑量服用辛熱之藥或久服皮質激素藥物，寒熱交爭關節經絡所致。表現為關節疼痛，捫之局部發熱，但形寒肢冷；或局部怕冷，但口苦口干，小便黃；或近熱則欲寒，或近寒則欲熱，舌苔黃白相間。綜上所述，應根據關節局部膚色與溫度、面色、舌脈仔細辨別。

治療宜“通”，邪氣閉阻，非通不可，通過宣通方法可使氣血流暢，營衛復常，關節腫脹疼痛可逐步消退。具體運用包括兩個方面：一是根據不同證型，選用相對的宣通治法，如寒濕痹阻型宜辛而溫散之，使陽氣振奮，驅寒外出，方用烏頭湯；濕熱痹阻型宜清熱化濕，使熱清濕出，方用四妙散、白虎加桂湯。二是運用具有通經活絡作用藥物。

辨證與辨病，合參中西

辨證施治是中醫學的精髓，是通過望、聞、問、切四診收集患者表現的癥狀、體征進行綜合分析，辨別為何種證候之后，制定出相應的治療措施。辨病是指用西醫知識，通過現代實驗室儀器檢查，對許多疾病作出的準確診斷、治療和觀察方法，它不像中醫那么注重整體觀，辨證與辨病有機結合治療類風濕性關節炎，可充分發揮兩者之長處，互補其短，達到提高療效的目的。

首先，采用西醫診斷標準確診，中醫藥辨證治療。采用1987年美國風濕病RA診斷標準，依據理化指標、影像學判斷疾病處于活動期還是非活動期，從而選擇中醫治療方法。一般認為急性活動期多為濕熱痹阻型，慢性活動期多為寒濕痹阻型，緩解期多為氣血不足或肝腎虧虛型，治療采用祛邪或扶正方法。其次，借助西醫各項指標，判斷中醫藥治療療效。雖然目前應用中醫藥治療類風濕性關節炎根據中醫證型可以評定療效，但國內尚無一種大家公認的疾病療效標準，應借鑒西醫療效“量化指標”，尤其炎癥指數，才能使臨床治療類風濕性關節炎考查更嚴謹，更科學，有利于經驗總結和國際學術交流。

辨證與辨病相結合，在治療疾病中也有重要意義。例如當血常規中血色素降低，中藥處方中需加雞血藤、當歸、阿膠等養血補血之品；當血小板增高，中藥處方中需加桃仁、紅花、丹參等活血化瘀之藥。在不違背辨證原則下，可選用現代藥理研究證明具有抗炎、鎮痛、解熱、改善血流量、免疫抑制等作用的中藥。具有抗炎作用的中藥如雷公藤、青風藤、防己、秦艽等；具有鎮痛作用的中藥如青風藤、祖師麻、烏頭、細辛、羌活等；具有解熱作用的中藥如生石膏、黃柏、忍冬藤、地龍等；具有改善血流量作用的中藥如威靈仙、丹參、川芎、紅花等；具有免疫抑制作用的中藥如雷公藤、昆明山海棠、土貝母等。

早期重濕，中期重瘀，晚期重肝腎

類風濕性關節炎早期表現為關節腫痛，無論是寒與熱，每每兼夾濕邪，風易散解，寒溫即通，熱清可退，濕卻難祛，這也是類風濕性關節炎遷延不愈的原因之一，因濕為陰邪，其性黏滯重著，纏綿難消。應根據病情的不同，濕在上當發其汗，濕在下當利小便，使邪有出路，在病性上寒濕痹阻型偏于溫化，濕熱痹阻型應宣通。我院治療寒濕痹阻型常用大劑量酒、姜等辛燥之品，佐在處方之中，酒姜之燥可祛濕、散寒、開腠理，且理無形之陽，對不喜飲酒者，采用蒼術合劑（蒼術120g，蜂蜜180g）治療，方中蒼術辛溫，溫可燥濕，辛能開腠理，使邪從汗出，佐以蜂蜜健脾益氣，助汗驅邪，且可止肌中之痛，亦緩蒼術燥烈之性，不使過汗傷正。

類風濕性關節炎中期除關節腫脹疼痛之外，功能障礙尤為明顯，是由于血管翳形成，滑膜增厚所致。臨床表現為關節刺痛，固定不移，青筋暴露，肌膚甲錯，皮下結節，舌紫暗有瘀點，脈沉弦，乃邪斥日久，氣血運行不暢，瘀血內生，留滯經絡，使類風濕性關節炎加重，可見“瘀血”在類風濕性關節炎中扮演著重要角色。治療時應注意祛瘀，先溫經活血通絡，后活血化瘀。常用藥物如桃仁、紅花、雷公藤、馬錢子、當歸、雞血藤、丹參等。

類風濕性關節炎晚期多肌肉消瘦，關節僵直畸形，此除因失治、誤治外，大多正氣虛弱，尤其肝腎虧虛所致。因腎主骨生髓，肝藏血主筋，同屬下焦，筋骨既需肝血滋養，又需腎陽溫煦。肝腎虧虛，則筋骨失養，骨質受損，關節變形。治療應補益肝腎，一是滋補肝腎精血，二是強腎壯陽，使陰充陽旺，自可祛邪外出。常用滋補肝腎精血藥物如熟地黃、黃精、龜膠、枸杞子、山茱萸、制何首烏等，強壯腎陽藥物如肉蓯蓉、鹿茸、海馬、鹿筋、杜仲等。

如何選用藤類藥和蟲類藥

藤類藥活力頑強，攀樹緣壁，盤根錯雜，入藥后善走經絡，祛風濕，在治療類風濕性關節炎中常常應用，但其性味、歸經不同，宜分別選之。寒濕痹阻型宜選用青風藤、海風藤、天仙藤、絡石藤。青風藤長于鎮痛；海風藤長于祛風，善治游走性疼痛；天仙藤長于治下肢腫脹；絡石藤長于治筋脈拘攣。濕熱痹阻型宜選用忍冬藤、石楠藤、鉤藤。忍冬藤須大劑量（30～60g）；石楠藤兼治項背疼痛；鉤藤兼治肝陽上亢。氣血虧虛型選用雞血藤。雷公藤適用于類風濕性關節炎各種類型。

患病日久，邪氣久羈，深入筋骨，氣血凝滯，經絡閉塞，臨證時必選用二三味蟲類藥，蟲類藥有搜風剔邪，通絡祛瘀，善能推陳出新，活血化瘀，然蟲類藥物各有特點。濕熱痹阻型宜選用地龍、蜂房、蠶砂、僵蠶。寒濕痹阻型宜選用全蝎、蜈蚣、白花蛇。兼瘀選用土鱉蟲、穿山甲。體虛選用螞蟻。各型均可選用烏梢蛇、蘄蛇。蟲類藥多為有毒之品，耗傷正氣，不宜久服。

內服與外治

類風濕性關節炎主要是四肢關節病變，臨床上常需內服與外治。外治優點有二：一是可使藥力從毛孔入腠理，直達病所，局部形成高濃度，達到止痛消腫；二是類風濕性關節炎病程冗長，反復發作，須長年累月服用藥物，內服藥幾乎都是敗胃之品，外治可減少內服藥物用量，顧護胃氣，內外相合，相得益彰。濕熱痹阻型可用三黃散或如意金黃散調敷。寒濕痹阻型可用生川烏粉、生草烏粉醋調外敷，或細辛粉與米酒調敷。我院特色療法有熏蒸療法、雷公藤醇離子導入、麝火療法、外敷止痛法、關節止痛膏外貼等。