辨證守方治痞滿※

王 健

（山西中醫學院中醫臨床學院，太原 030024）

※ 2011年度全國名老中醫專家傳承工作室建設項目，NO.2011-56

中醫治療慢性病講究守方，因為大多數慢性病癥狀繁多，病變涉及多個臟腑，病機復雜，其治療往往需要較長的時間。守方是指在辨證準確的前提下，針對病機，采用相應的治法和方藥，并在一段時間內堅持運用，直到該證的病理因素得以解除為止。正如《岳美中論醫集》中說：“慢性病的治療，不但有方，還需要有守，朝寒暮熱，忽攻又補，是治雜病所切忌的。”筆者臨證多遵此施為，今愿集余之臨床體會，略述于下。

病案舉隅

筆者治療一患者，女，58歲，2011年12月15日主因間斷上腹部脹滿不適4月余，加重1周，就診于我院脾胃科門診。患者無明顯誘因出現胃脘不適，時惡心欲嘔，噯氣頻作，神疲乏力，服中藥（旋覆代赭湯）癥狀無明顯改善。刻下癥見：胃脘脹滿，噯氣，嘈雜，惡心，伴右脅痛，口干，自汗出，大便調，舌質紅，苔黃白有裂紋，脈沉數。某醫院胃鏡示：反流性食管炎、慢性淺表性胃炎。病理檢查示：（胃竇）慢性淺表性胃炎伴糜爛及腸上皮化生。

本病屬中醫“痞滿”范疇。證屬痰熱互結，胃陰虧虛，胃絡瘀阻。治以清熱化痰，養陰益胃，活血化瘀。方用小陷胸湯、左金丸合溫膽湯加減。擬方如下：太子參15g，竹茹15g，枳實15g，陳皮10g，姜半夏9g，黃連6g，吳茱萸3g，瓜蔞18g，浙貝母15g，蘇葉6g，白芍12g，郁金15g，蒲公英30g，麥冬15g，炙甘草6g，生姜3片。6劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診時脘痞明顯減輕，惡心好轉，仍有脘中灼熱，口臭，大便可，舌紅，苔白薄少根黃，脈沉。方用化肝煎、一貫煎合左金丸加減。藥用：沙參15g，麥冬15g，當歸12g，生地黃18g，白芍12g，川楝子10g，丹參15g，莪術10g，郁金15g，牡丹皮10g，梔子12g，浙貝母15g，蒲公英30g，黃連6g，吳茱萸3g，炙甘草6g。4劑，水煎服，日1劑，早晚分服。三診時患者自覺脘中灼熱明顯好轉，時噯氣，偶有腹痛，大便正常。舌紅苔薄少裂紋，脈沉弦。繼用前方，上方加烏賊骨30g，元胡15g。6劑，水煎服，日1劑，早晚分服。患者經過前后15診，共7個月的間斷治療，諸癥消失，在當地醫院行胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎。

按：該患者經過7個月的治療，前后共服藥119劑，不論患者自覺癥狀還是胃鏡及病檢診斷，顯示疾病治愈。從該病例的整個治療過程可知，該患者主要病機為胃失和降，胃氣上逆，其致病主要因素為痰熱結于胃與食管。中焦氣機不利，肝胃氣逆，胃氣不和，故惡心欲嘔，胃脘不適，噯氣頻作。痰郁化熱，故見嘈雜。口干，汗出，皆為熱象。痰濕之性重濁，故神疲乏力。舌紅，苔黃白有裂紋，脈沉數為痰熱日久傷陰之征。

首診方用溫膽湯、左金丸合小陷胸湯加減治療，全方共奏清熱化痰、和胃降逆之功，使中焦健運、氣機調暢、清升濁降、痰濁得除而反流自止。考慮到痰熱日久傷及胃陰，二診后始終用一貫煎、左金丸合化肝煎加減治療。一貫煎出自《柳州醫話》，由北沙參、麥冬、當歸、生地黃、枸杞子、川楝子組成。方中生地黃為君，滋陰養血以補肝腎，壯水之主以滋肝木；臣以沙參、麥冬滋養脾胃之陰，又滋水之上源，共奏培土榮木、養金抑木之功效；佐以當歸柔肝；川楝子既能疏泄肝氣，又能順肝木條達之性，制諸藥滋膩礙胃之弊。諸藥合用，共奏補疏兼施，寓疏于補，滋陰柔肝，條達肝氣，使滋陰養血而不遏滯氣機，疏肝理氣又不耗傷陰血，肝體得以濡養，肝氣得以條暢。臨證需微觀辨證與宏觀辨證相結合，對于患者病檢有腸上皮化生的問題，中醫認為血滯胃絡日久成瘀，故在滋養胃陰的基礎上加用活血化瘀之品，如丹參、莪術、三七粉等，以提高臨床療效。

結語

運用純中藥治愈該患者，筆者深有感觸的有兩點：一是要辨證準確，用藥精當；二是遣方用藥，善守達變。該患者病勢相對穩定，病機無太大變化，因而治療亦當守方不變。臨證時應該將病機放在核心地位，密切觀察病情發展，從而決定是守方還是更方。如果證變，治則、方劑、藥物要隨之改變，即中醫所謂的“證隨機轉，治隨證變”，這是中醫治療靈活性的體現。該患者前后治療7個月時間，醫者守方有耐心，而病人沒有耐心也是不行的。只有兩者耐心有機地配合起來，才能得到滿意的治療效果。