褚玉槐主任醫師脈診經驗擷英——高血壓脈診

王洪濤

（河南省焦作市中醫院，454000）

褚玉槐主任醫師從醫50余載，積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸跟隨褚玉槐主任醫師應診。跟師之前每遇中醫辨證論治時，總喜以癥狀、舌象為主，較少考慮脈象。自從侍診老師以后，真正體會到了《素問·脈要精微論》說的：微妙在脈，不可不察［1］。

老師倍加推崇《瀕湖脈訣》，并在長期的臨床實踐中重視切脈，積累了豐富的脈學經驗，而且在臨床上立意創新，另辟蹊徑，有很多獨到的見解。比如右關弦甚為肝氣橫逆犯及脾胃；右寸脈弦提示頸椎病；右寸浮滑主痰多咳嗽；形體偏胖的青壯年男性見左寸沉，多有舒張壓高；婦女見到弦滑脈要注意問經帶情況……今將其脈學經驗之一——高血壓脈診介紹如下。

我們在臨床中常見的高血壓患者脈象多為弦硬、弦滑、弦細之脈，而沉脈則脈位深沉，二者之間似乎無明顯關聯之處。然褚老師卻有左脈沉可主高血壓病舒張壓升高的觀點。并指出：此類患者多見于35～45歲的體質盛壯、微胖之人。并形象描述舒張壓升高的高血壓患者左部脈診之象就如同人站在云霧繚繞的山中，對面雖有山卻因云霧遮擋而看不清。初聞老師所講，尚疑而不信，此后臨證之時，但遇到此類病人，診其左脈，凡見為沉脈者，均要測其血壓，竟十之七八舒張壓在90～105mmHg，詢問其病史，大多數患者并無高血壓病史，然其父母多有高血壓病史，而患者又多為診治他病而來。此類患者多無高血壓的常見癥狀，或僅偶有頭暈、頭昏，而其納食佳，平素喜食肥甘酒酪，運動少，夜眠好，舌體略大，舌淡紅、淡紫或紫暗，薄白或薄膩苔。診余思之，《內經》中對沉脈有以下描述：寸口脈沉而堅者，曰病在中……寸口脈沉而弱，曰寒熱及疝瘕少腹痛。寸口脈沉而橫，曰脅下有積，腹中有橫積痛。寸口脈沉而喘，曰寒熱［1］。《瀕湖脈訣白話解》對于沉脈是這樣描寫的：沉脈，重手按至筋骨乃得。如綿裹砂，內剛外柔；如石投水，必極其底。主病：沉潛水蓄陰經病，數熱遲寒滑有痰。無力而沉虛與氣，沉而有力積并寒［2］。均說明了沉脈主里病，可見內有水飲、寒邪或熱邪、陽虛氣陷、積滯、寒凝等，似乎與高血壓的常見類型肝陽上亢無明顯關聯。

《內經》有云，四季主脈為春弦、夏洪、秋毛、冬石，石即是沉。由此可推知沉脈產生的機理，為冬時天寒地凍，寒性收引，脈氣收斂，故按之脈形如石，即沉而有力；否則必為氣機郁閉，痰濁病邪閉阻中陽，血行郁阻，脈氣內鼓不能外搏所致。我們知道，“胖人多氣虛痰濕”。形體壯盛之人，多為陰臟之人，陽虛陰盛者多，而且此類病人大多平素喜食肥甘酒酪，容易釀成脂液痰濁之毒，壅塞脈絡，脈氣被遏，不能宣達于外，因此表現為沉脈。故而此類患者的中醫病機為氣機郁閉，痰濁壅塞，血行郁阻，脈氣被遏。

從西醫學角度講：脈搏的形成與心臟射血及脈管的彈性等有關。脈搏的強弱或大小取決于動脈充盈度和周圍血管的阻力，也就是與心搏量和脈壓大小有關。如心搏量增加，周圍動脈的阻力較小時，則脈搏強而大；反之，脈搏弱而小。另外，臨床研究發現，當注射收縮血管的藥物時，由于血管收縮，管壁張力增大，外周阻力增高，血管順應性下降，故脈象會出現弦象；而注射擴血管藥物時，由于血管擴張，管壁張力縮小，外周阻力下降，血管順應性增加，此時脈象會出現滑象。

臨床上大多高血壓患者因為有動脈硬化的存在，大動脈彈性減退，脈搏波的傳導速度較快，反射波到達中心的時相就從舒張期提前到了收縮期，從而出現收縮期延遲壓力波峰，就導致收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大，故而產生了弦硬之脈。這是一般高血壓患者出現弦脈的機理。

那么這些年齡在35～45歲、外表微胖的舒張壓升高的高血壓患者為什么不表現為弦脈，卻表現為沉脈呢？而且形體肥胖之人，肌肉豐盛，脈管深藏，故而脈象相對多沉，一般認為不屬病脈，那么為什么又要說這些人左部脈沉，就是病脈，又主舒張壓高呢？我們認為，此類患者相對年齡低，從部分病人心臟彩超可看到他們心輸出量及左心收縮功能良好，觸之脈管柔軟，動脈硬化程度也低，甚或無明顯硬化，脈壓差無明顯擴大，或因舒張壓升高而脈壓略縮小，且脈管略深，這是他們不表現弦脈卻表現為沉脈的根本原因。

根據其病機，老師主張治療當理氣活血、化痰祛濕。或佐以龜板、龍骨、夏枯草、坤草、決明子之類。并囑千萬不要以乏力、脈難尋作虧虛治之。

此類人的脈象特點有助于早期高血壓的發現，便于及時采取干預措施，不但符合中醫治未病的思想，同時也符合現代醫學的早發現、早治療的原則，有一定的臨床實用價值。

［1］程士德.內經講義［M］.上海：上海科學技術出版社，1984：146-152.

［2］北京中醫學院中醫系中醫基礎理論教研室.瀕湖脈訣白話解［M］.北京：人民衛生出版社，1961：48-49.