手術(shù)室如何應(yīng)對可能發(fā)生的火災(zāi)風險

王克惠

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院，遼寧 錦州 121001）

手術(shù)室如何應(yīng)對可能發(fā)生的火災(zāi)風險

王克惠

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院，遼寧 錦州 121001）

本文著重分析手術(shù)室發(fā)生火災(zāi)事件的風險評估，根據(jù)現(xiàn)在手術(shù)室使用的狀況提出防范的可能與應(yīng)對措施。對手術(shù)患者自身條件與手術(shù)室火災(zāi)事件的相關(guān)性評價，分析造成手術(shù)室發(fā)生火災(zāi)的三要素即熱源、助燃劑與燃料與手術(shù)的關(guān)系，探討預(yù)防火災(zāi)的最佳方案，推廣使用手術(shù)室火災(zāi)的預(yù)防和處理指南。

手術(shù)室；火災(zāi)；預(yù)防；處理

既往手術(shù)中使用乙醚的那個時代，人們對手術(shù)室發(fā)生火災(zāi)的認識及防范顯得有些膚淺。當今各級潔凈手術(shù)部的建立，使手術(shù)室內(nèi)的火災(zāi)反而更加常見及危險。這是因為現(xiàn)在手術(shù)室內(nèi)由于新技術(shù)、新項目的開展，設(shè)備更加齊全，種類更加繁多。也使手術(shù)室有更多的易燃材料，更多的點火源，以及各專科手術(shù)在麻醉中使用開放式供氧。據(jù)ECRI評估，美國每年發(fā)生的手術(shù)室內(nèi)火災(zāi)例數(shù)達500～600起。就目前報道的數(shù)據(jù)，手術(shù)室65%的火災(zāi)發(fā)生在頭、頸部、上胸部的手術(shù)中。其中大多數(shù)火災(zāi)自然熄滅并且沒有對患者造成嚴重傷害。然而，也有許多患者嚴重燒傷，以及少數(shù)患者死亡的報道。我國有關(guān)手術(shù)室發(fā)生火災(zāi)的報道也屢見不鮮，提升對手術(shù)室火災(zāi)的高度重視關(guān)乎患者的醫(yī)療安全，必須提到議事日程上了。

手術(shù)室的火災(zāi)與其他火災(zāi)一樣必須同時具備三個要素，即熱源、助燃劑、燃料。在手術(shù)室中，最常見的是電刀，大約將近70%的點火事件與之有關(guān)。其他常見的熱源包括激光、光傳導(dǎo)纖維、電凝等。手術(shù)室內(nèi)幾乎任何東西都可以成為燃料，包括塑料或紙質(zhì)的洞巾，患者頭發(fā)，揮發(fā)性消毒液，甚至是腸道內(nèi)氣體。助燃劑通常是氧氣，現(xiàn)在應(yīng)用的氧化亞氮的助燃效果與氧氣幾乎相同。

顯然，預(yù)防火災(zāi)的最佳方案是隔離火災(zāi)形成的三個組成部分。這就要求降低氧濃度，避免使用氧化亞氮并且消除殘余體表的揮發(fā)性可燃液體。但問題在于，在手術(shù)室內(nèi)沒有專人負責看管火災(zāi)的三個組成部分。外科醫(yī)師通常掌握著點火源，護士們掌握著燃料，而麻醉醫(yī)師控制著氧氣。雖然，現(xiàn)今的手術(shù)室內(nèi)都配備有噴淋系統(tǒng)，當手術(shù)室處在層流凈化工作狀態(tài)時，能夠帶走部分煙塵也帶走部分熱量，因此，幾乎很少的手術(shù)室內(nèi)火災(zāi)可以產(chǎn)生能激發(fā)噴淋系統(tǒng)的熱量。火災(zāi)的危害主要在于煙霧和氧化產(chǎn)生的毒性物質(zhì)包括一氧化碳，氨氣，氰化物等。一旦火災(zāi)不能很快熄滅，煙霧很快的彌漫整個手術(shù)室導(dǎo)致手術(shù)室內(nèi)人員的窒息。

防范手術(shù)室內(nèi)火災(zāi)的最好方法是早做準備。確定是否存在高危因素是非常關(guān)鍵的。如果確實存在這種因素，手術(shù)團隊應(yīng)當討論如何預(yù)防火災(zāi)，以及一旦發(fā)生火災(zāi)該如何應(yīng)對。關(guān)于患者安全的處理是非常重要的，其中應(yīng)當涉及到那些明確的火災(zāi)風險。

手術(shù)室內(nèi)火災(zāi)可以被分為兩種類型：發(fā)生在患者體內(nèi)的火災(zāi)和發(fā)生在患者體表的火災(zāi)。患者體內(nèi)的火災(zāi)包括支氣管樹內(nèi)的火災(zāi)，行開放式心臟手術(shù)或胸廓手術(shù)時的胸腔內(nèi)火災(zāi)以及腹腔內(nèi)火災(zāi)。患者體表的火災(zāi)包括點著的鋪巾，凝膠墊，患者毛發(fā)，以及皮膚消毒液。最嚴重的術(shù)中火災(zāi)是激光或者電凝在富氧條件下引起的氣道內(nèi)火災(zāi)。如果氣管插管內(nèi)高濃度的氧或者氧/氧化亞氮混合氣體被點燃，會產(chǎn)生“吹燈”效應(yīng)以至于大量的碎屑積聚在肺內(nèi)。

最嚴重的術(shù)中火災(zāi)是激光或者電凝在富氧條件下引起的氣道內(nèi)火災(zāi)。激光束是非常集中的，這就意味著它可以在非常小的點范圍內(nèi)產(chǎn)生非常高的能量密度。手術(shù)室內(nèi)長用的激光是釔鋁石榴石晶體激光以及二氧化碳激光。PVC材料，紅橡膠材料，以及硅樹脂材料的氣管導(dǎo)管在吸入氧濃度＞27%的時候都是易燃的。下呼吸道的手術(shù)通常使用氦氖激光器。大多數(shù)情況下，此類手術(shù)使用的是纖維支氣管鏡而激光纖維往往通過纖支鏡的吸引通道進入。為了要保證吸入氧濃度低于30%，患者必須要耐受90%～95%的血氧飽和度。即便如此，纖支鏡的塑料涂層也是可燃的，可能會被激光燒灼產(chǎn)生的高溫碎片點燃。其他的下呼吸道手術(shù)技術(shù)包括單純使用硬質(zhì)支氣管鏡而不適用氣管內(nèi)導(dǎo)管。同樣，這種技術(shù)使用的噴氣通氣方法是無法調(diào)節(jié)吸入氧濃度的。

氣管切開也是一個很容易引發(fā)火災(zāi)的過程。有時，外科醫(yī)師會使用電刀去切開組織，到達氣管部位。這是一個非常危險的操作，使用普通手術(shù)刀和剪刀會安全許多。有些外科醫(yī)師會要求降低吸入氧濃度，但由于麻醉循環(huán)的關(guān)系吸入氧濃度的降低要花上好幾分鐘。此外，許多需要氣管切開的患者都是需要高氧治療的患者，他們很難耐受哪怕一點點吸入氧濃度的降低。國外已經(jīng)有過一例使用電刀進行氣管切開導(dǎo)致患者死亡的病例報道。

另一例火災(zāi)案例發(fā)生在進行扁桃體切除的兒童中。麻醉人員使用70%的氧化亞氮與30%氧氣的混合氣體通過無護層的氣管導(dǎo)管進行通氣。混合氣體泄漏到氣管導(dǎo)管周圍，當外科醫(yī)師使用電刀的時候產(chǎn)生了火花點燃了氣管導(dǎo)管引發(fā)了火災(zāi)。很明顯，如果吸入氧濃度低一點，如果使用了加護層的氣管導(dǎo)管，或者氣道使用生理鹽水浸濕的脫脂棉密封的話，這種事故是可以避免的。

在腹腔鏡手術(shù)中，氧化亞氮可以是一種氧化劑。因為腸內(nèi)積氣可能含有很高濃度的甲烷和氫氣，而氧化亞氮可以從血液彌散進入腹膜，如果外科醫(yī)師不小心燙破了腸壁，電刀可能會點燃甲烷和氫氣。Greilich報道過一例誤將氧氣和二氧化碳混合氣體代替純二氧化碳作為腹腔充氣劑而導(dǎo)致術(shù)中火災(zāi)的案例。

國外有幾例報道稱干燥的二氧化碳吸附劑會引起手術(shù)室內(nèi)火災(zāi)。干燥的吸附劑是由一價的堿（氫氧化鉀和氫氧化鈉）組成，并且可以和七氟烷反應(yīng)產(chǎn)生非常高的熱量。在實驗室研究中，Laster等發(fā)現(xiàn)七氟烷會持續(xù)產(chǎn)生超過200 ℃的高溫，雖然異氟烷和地氟烷產(chǎn)生的溫度不會超高100 ℃并且降溫很快。美國和英國均報道過很多例吸附罐火災(zāi)。現(xiàn)在國內(nèi)許多醫(yī)院使用的是氫氧化鈣，它不含有一價堿因此不會和吸入麻醉藥產(chǎn)生高溫，也是消除了一定的火災(zāi)隱患。

在報道中，大多數(shù)手術(shù)室內(nèi)火災(zāi)是發(fā)生在頭部和頸部手術(shù)中。這些火災(zāi)的共同特點是環(huán)境中氧濃度較高，而75%的外科火災(zāi)都與高氧濃度有關(guān)。美國的麻醉患者安全基金會建議在這些手術(shù)中不要使用開放供氧。在外科醫(yī)師使用電刀或者激光時，使用低于30%的吸入氧濃度是安全的。當然，最好是可以僅吸入空氣，空氣可以通過麻醉機或者空氧混合機提供。如果一定要使用氧氣，麻醉醫(yī)師要先使用空氣，然后慢慢增加氧含量并且保持吸入氧濃度低于30%。如果氧濃度超過了30%，在手術(shù)醫(yī)師使用電刀前要預(yù)留幾分鐘以便于排出氧氣。患者身體周圍的氧氣必須以5～10 L/min的空氣流量來稀釋。

另外一種高風險的情況是手術(shù)醫(yī)師使用的術(shù)野皮膚消毒液。相當一部分的醫(yī)院仍在使用75%的酒精消毒。酒精可以強烈地燃燒，特別是在富氧的條件下。

在急診病例中或者是需要重復(fù)消毒的病例中，使用酒精性消毒液更容易導(dǎo)致問題。在這些案例中，消毒往往相對草率，這樣很容易導(dǎo)致消毒液在患者身邊聚集成“小水塘”。手術(shù)區(qū)域通常很難很快地干燥，并且“小水塘”會不斷產(chǎn)生可強烈燃燒的酒精蒸汽。酒精燃燒的一大棘手問題是酒精性的火焰很難看見，特別是在手術(shù)室中，高亮度的無影燈會使酒精產(chǎn)生的火焰幾乎看不見。這就會導(dǎo)致手術(shù)室內(nèi)的人員可能意識不到高溫的酒精火焰正在患者身上燃燒。

一旦手術(shù)室內(nèi)火災(zāi)發(fā)生，手術(shù)團隊知道該如何應(yīng)對是非常重要的。麻醉醫(yī)師必須馬上停止供氧，必須立即把患者身上燃燒的鋪巾扔到地上，必須用滅菌水或生理鹽水澆在燃燒部位。可以用滅火器將燃燒的鋪巾撲滅，特別推薦在手術(shù)室內(nèi)使用二氧化碳滅火器。

在2008年ASA推出了手術(shù)室火災(zāi)的預(yù)防和處理指南，這個指南可以作為手術(shù)室火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案與流程。它的主要內(nèi)容包括：①最重要的是預(yù)防，手術(shù)團隊成員要及時發(fā)現(xiàn)高風險因素的存在。②團隊要討論避免火災(zāi)發(fā)生的策略并且明確火災(zāi)發(fā)生時每個人的職責。討論中要特別強調(diào)要等待皮膚消毒液干燥，術(shù)中使用潮濕的棉墊，并且在手術(shù)醫(yī)師手中的點火器（電刀等）接近氧源時要及時通知團隊。當這種情況發(fā)生時，要預(yù)留充分的時間讓氧源足夠稀釋后再讓手術(shù)醫(yī)師使用電刀。③一旦發(fā)生火災(zāi)，立即使用生理鹽水或滅菌水澆滅，并且馬上給患者進行面罩通氣和氣管插管以便于進行氣道燒傷的評估和治療。④氣道火災(zāi)中，要迅速拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管同時停止氧供。用生理鹽水撒入氣道并且重新插管評估氣道的損傷。⑤如果火災(zāi)發(fā)生在患者身上，要迅速移除鋪巾，用滅菌水或者生理鹽水澆滅火焰，然后用滅火器撲滅鋪巾上的火焰，二氧化碳滅火器要放在觸手可及的地方。⑥火警要及時激活，要迅速決定手術(shù)團隊是否撤離手術(shù)室。如果要撤離，必須使用手術(shù)室外的總閥關(guān)閉所有的醫(yī)療用氣體。⑦及時通知相關(guān)職能處室，現(xiàn)場要妥善保留。⑧醫(yī)院負責報告當?shù)氐谋O(jiān)管部門。

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