非體外循環下冠狀動脈搭橋術圍手術期的護理

陳彩片 韓林玲

（廣西百色市人民醫院，廣西 百色 533000）

非體外循環下冠狀動脈搭橋術圍手術期的護理

陳彩片 韓林玲

（廣西百色市人民醫院，廣西 百色 533000）

目的 探討非體外循環下冠狀動脈搭橋術圍手術期的護理方法。方法 選擇2008年5月至2012年10月15例冠心病患者作為觀察對象，制定科學的術前和術后護理計劃。結果 15例冠心病患者通過精心的護理，臨床效果良好，均痊愈出院。結論 圍手術護理對非體外循環下冠狀動脈搭橋術患者具有積極的臨床意義。

非體外循環下冠狀動脈搭橋術；圍手術期；護理

目前冠狀動脈搭橋術已成為外科治療冠心病的最有效措施。隨著醫療水平的提高，技術條件的進步，微創搭橋術的迅速發展，冠心病患者要求外科手術治療逐年增加，我科自2008年5月至2012年10月收治15例患者行非體外循環下冠狀動脈搭橋術（OPCAB）治療，在圍手術期給予完善、專業和細致地護理，臨床恢復良好，現報道如下。

1 臨床資料

本組15例中，男性11例，女性4例，年齡53～77歲，平均年齡67.2歲，15例患者均有心絞痛，其中2例為不穩定心絞痛，并發糖尿病者3例，高血壓6例，合并慢性腎功能不全1例，心功能Ⅱ級6例，Ⅲ級為4例，全部患者均為三支血管病變，其中左主干病變3例，心臟彩超均示全部患者無室壁瘤及瓣膜病變。

2 結 果

本組均在全身麻醉非體外循環心臟跳動下進行冠狀動脈搭橋術，同時常規進行體外循環準備。15例在術后4～6 h內拔除氣管插管，平均機械通氣時間（5.0±1.3）h，平均監護時間（71.2±6.7）h。2例出現房顫或房性心律失常，2例出現偶發室早，經積極治療均糾正。所有病例隨訪3個月～3年，無心絞痛復發，無心肌梗死發生，活動量明顯增加，心功能改善。

3 前護理

3.1 改善心功能

本組15例患者全部經超聲心電圖測定，射血分數在21%～35%，平均（27.1±3.1）%，并為左心室造影證實。針對本組患者病情特點，遵醫囑予臥床休息，減少心肌耗氧量。酌情通過微量泵靜脈給予正性肌力藥物，加強利尿及擴血管治療，改善心功能，增強對手術創傷和麻醉的耐受性。積極治療其他合并癥，如合并有糖尿病的患者，經飲食控制和藥物治療，使空腹血糖＜8.3 mmol/L，尿糖陰性或弱陽性方可手術[1]。

3.2 呼吸道準備

心臟手術后，肺部并發癥是術后發病率和病死率的首要原因。老年人由于呼吸系統發生退行性變化/以及全麻手術對呼吸系統的影響，術后易發生低氧血癥。因此，術前必須重視呼吸功能的調整。指導患者做腹式呼吸及有效咳嗽訓練，使得患者術后肺功能和血氣值明顯改善。但對于重度左主干狹窄和藥物不能控制心絞痛的患者應慎重[2]。腹式呼吸訓練方法是深吸氣時使氣體從鼻孔進入，呼氣時縮唇收腹，讓氣體從雙唇之間慢慢呼出，呼吸時間之比為1∶2，每次10 min左右，3～4次/天。

3.3 體外循環準備

體外循環的準備是OPCAB手術不可缺少的一部分，本組多采用“干備”，即為醫護人員和機器均在手術間待命，可做好體外循環機的裝備，但不預充。對于心臟擴大十分明顯，開胸后探查發現心臟明顯擴大的患者，可采用“濕備”，包括體外循環管道和插管置于手術臺上，常規劑量肝素化，這樣可以在手術中隨時根據情況改行體外循環下手術。正是體外循環的準備，術者方能從容手術，才使OPCAB的安全性提高，本組無一例需轉成體外循環下手術。

3.4 心理護理

由于患者病程長，年齡偏大，且經內科常規治療效果不理想，情緒不穩定，常表現為焦慮恐懼、緊張的心理，我們應做好心理護理：①主動與患者溝通，鼓勵患者說出內心的想法，了解患者不良心理狀態的原因。②主動向患者介紹有益于患者治療的護理和醫療信息。③根據患者個性心理特征給予耐心細致的解釋，緩解其焦慮、恐懼、緊張的心理狀態，保持心理舒暢，以免導致心率加快，血壓升高，冠狀動脈痙攣，增加手術危險性。④向患者介紹同種病情治療成功的病例，增強其戰勝疾病的信心。告訴患者要保證手術的順利成功，必須進行充分的術前準備，讓患者對術前準備的重要性有足夠的重視和認識[3]。

4 術后護理

4.1 預防低心排血量綜合征（低心排綜合征），維持心功能穩定。由于冠心病患者對手術的耐受力較一般患者低，術后極易發生低心排，而低心排綜合征是引起患者術后重要臟器功能衰竭和早期死亡的主要原因之一，因此術后維護心功能十分重要，應積極采取措施減輕心臟負荷，降低心肌耗氧，促進心臟功能恢復和改善組織灌注。本組術后均應用微量泵使用硝酸甘油確保冠狀動脈灌注，防治冠狀動脈痙攣，常規用主肌正性肌力藥物多巴胺、多巴酚丁胺等增加心肌收縮力，提高心排血量。

4.2 循環壓力監護

手術后因手術創傷、傷口疼痛，常易引起血壓波動。而且術后血壓過高可使外周阻力增高，增加心臟做功和心肌耗氧量，同時高血壓可致術后早期出血進而有效循環血量減少，易誘發ST段改變或室性早搏的出現，還可增加腦血管意外的發生，血壓過低會使心肌供氧量不足。血壓最好控制在100～140/60～90 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），術前合并高血壓者術后血壓應控制在不低于術前血壓20～30 mm Hg。術后在其應充分鎮靜及合理應用血管擴張劑以控制血壓。我們常規在術中植入橈動脈置管，術后動態監測平均動脈壓（MAP）、BP、CVP等血流動力學指標，根據監測值補充容量，同時調整血管活性藥物的使用。護理時應確保測壓管道固定、通暢，防止脫出，根據患者體位的變化及時校準測壓零點。注意觀察動脈壓波形，發現有異常時及時報告醫師并同時監測無創血壓進行對照。

4.3 心電監護

術后常規72 h連續心電圖監測，前3 d每日做全導心電圖1次，觀察有無ST-T弓背上抬、T波改變和心肌缺血情況，有助于及早發現圍手術期心梗，冠狀動脈痙攣以及血運重建不完全等情況。及時觀察及發現術后可能發生的各種心率及心律等異常，心率最好控制在66～100次/分。以防心率過快增加心肌耗氧量，影響每搏輸出量，減少冠脈供血。嚴密監測心律、心率變化，出現異常時及時報告醫師，迅速查找誘因并給予處理。房顫是OPCAB術后最常見的心律失常，常導致急性心肌梗死等嚴重的并發癥，術后補充25%硫酸鎂可有效預防房顫的發生[4]。術后72 h內補充鉀、鎂等電解質，使血清鉀濃度維持在4.0～5.0 mmol/L水平。本組2例術后出現短暫房顫或房性心律失常，經給予靜脈注射西地蘭或胺磺酮，恢復竇性心律。

4.4 呼吸功能的監護

術后呼吸支持是保證循環功能穩定的重要前提，本組有6例65歲以上的患者，出現肺通氣、換氣功能下降，發生低氧血癥，患者回監護室后，立即協助醫師床旁X線攝片，觀察有無肺不張，根據血氣分析結果，及時調整各項指標，保持呼吸道順暢。加強氣道濕化，及時吸痰。吸痰前后吸入100%氧2 min，注意觀察痰液的性、量、顏色。當患者清醒，血流動力學穩定時，應盡早停用呼吸機，拔除氣管插管，同時做好胸部物理治療，進行深呼吸和有效咳嗽。本組15例在手術4～6 h內拔除氣管插管，平均機械通氣時間（5.0±1.3）h。

4.5 腎功能維護

動脈粥樣硬化、高血壓和長期糖尿病均可累及腎動脈，造成腎動脈狹窄和腎小球受損，從而導致腎功能減退.術中或術后動脈灌注壓不足，所致腎臟缺血缺氧是術后腎功能不全發生的病理生理基礎，因此，術后維持MAP＞7.33kPa以上，注意觀察尿量、尿色、電解質、酸堿平衡及腎功能等指標的變化，當術后尿量＜30 mL/h，尿素氮和肌酐高于正常時要及時報告醫師，給予強心利尿藥物，促使排尿，減輕心臟負擔，改善血液循環，維持水電解質平衡。

4.6 大隱靜脈護理

大隱靜脈是冠狀動脈搭橋的重要材料，護士應提高保護意識，術前不應在下肢進行輸液，并指導患者注意防護，防止大隱靜脈直接或間接受損，術畢在大隱靜脈部位用彈力繃帶加壓包扎，避免切口內血腫形成，術肢抬高15°～20°。保持功能位置，術后2 h即開始被動活動，定時抬高雙下肢，按摩術肢肢端，作腳趾的伸屈活動，注意觀察術肢遠端溫度、膚色、張力、毛細血管反應，發現異常及時報告處理。注意傷口有無滲血、滲液，定時更換敷料，防止感染。

[1] 徐宏耀,吳信.心臟外科監護[M].北京:人民軍醫出版社,2001:106.

[2] 劉萍,程詠,貝莉.嚴重左心室功能低下患者行非體外循環冠狀動脈搭橋術圍手術期的護理[J].護士進修雜志,2007,22(8):717-718.

[3] 薛梅,王美靈,王民英.主動脈夾層帶膜支架腔內修復術患者的圍手術期護理[J].中國實用護理雜志,2007,23(8):28-29.

[4] 高悅,劉巖.非體外循環冠狀動脈搭橋術后心房顫動的易患因素及綜合護理[J].中國醫科大學學報,2007,36(3):364.

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