主動脈夾層誤診為急性心肌梗死并溶栓治療2例

王桂英

（遼寧省寬甸縣中心醫院心血管內科，遼寧 寬甸 118200）

主動脈夾層誤診為急性心肌梗死并溶栓治療2例

王桂英

（遼寧省寬甸縣中心醫院心血管內科，遼寧 寬甸 118200）

目的 針對主動脈夾層誤診為急性心肌梗死并溶栓治療情況進行分析，為防止誤診誤治提供依據。方法 資料來源于我院2012年2月期間收治并誤診為急性心肌梗死并溶栓治療的主動脈夾層患者，對其臨床診治過程進行回顧性分析。結果 經床旁超聲檢查提示升主動脈內膜光滑，未發現升主動脈撕裂樣改變，破口位于主動脈弓前壁。于急診全麻下行主動脈覆膜支架腔內隔絕術，2例患者均獲成功。術后1個月隨訪，恢復正常工作、生活，隨訪6個月無不適癥狀。結論 提高對主動脈夾層的臨床診治水平，對疑似急性心肌梗死并不與其相符的病例進行分析，減少誤診誤治。

主動脈夾層；誤診；急性心肌梗死；溶栓治療

主動脈夾層是由于內膜剝離擴展在動脈內形成真、假兩腔主動脈的主干血管，承受直接來自心臟跳動的壓力，血流量巨大，出現內膜層撕裂，病死率較高[1]。常見因素包括馬方綜合征、先天性心血管畸形、特發性主動脈中膜退行性變化、主動脈粥樣硬化癥等[2]。臨床典型癥狀表現為突發劇烈的胸背部撕裂樣疼痛，嚴重者出現心力衰竭、暈厥、甚至突然死亡，多數患者同時伴有難以控制的高血壓。筆者在臨床工作過程中對近年來收治的誤診為急性心肌梗死并進行溶栓治療的2例患者病例資料進行回顧性分析，旨在提高診斷水平，為防止誤診誤治提供依據。具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共2例，均為男性，醫師。于2012年2月期間收治入院。年齡53、55歲各1例。患者均表現為劇烈胸痛，來院前半年左右曾有胸部壓榨感伴冷汗，向肩背部傳導，自行服用硝酸甘油、阿司匹林緩解[3]。有高血壓、高血脂病史6年，無不良嗜好，未服藥控制。來院時，血壓測定115/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心電圖示竇性心律，V1～V3波高尖。擬診為急性心肌梗死超急性期。

1.2 方法

患者確診后給予尿激酶100萬U靜脈滴注溶栓治療，半小時后左下肢麻木有踩棉花感，胸痛部分緩解，但肩背部疼痛未能緩解[4]。查體各項生命體征平穩。心肺停診未見異常。復查心電圖高尖T波改變不明顯，血白細胞計數正常，2 h后復查心肌損傷標志物正常，床旁心臟彩超檢查主動脈弓前臂可見血流進入假腔內，破口位于主動脈弓前壁。腹主動脈膈肌裂孔下約10 cm范圍可見夾層形成，超聲診斷腹主動脈夾層，后擬行CT血管造影檢查時出現腰背部撕裂樣劇烈疼痛，無法忍受，血管造型檢查示主動脈弓至右髂總動脈腔見不規則扭曲線樣低密度影，分隔呈不規則雙腔，臨床診斷為主動脈夾層[5]。遂給予降壓、控制心率、止痛劑鎮靜治療。

2 結 果

經床旁超聲檢查提示升主動脈內膜光滑，未發現升主動脈撕裂樣改變，破口位于主動脈弓前壁。于急診全麻下行主動脈覆膜支架腔內隔絕術，兩例患者均獲成功。術后1個月隨訪，恢復正常工作、生活，隨訪6個月無不適癥狀。

3 討 論

主動脈夾層基礎病理變化時遺傳或代謝性異常導致主動脈中層囊樣退行性變，部分患者伴有結締組織異常的遺傳性先天性心血管病。相關資料報道與主動脈中層的基質金屬蛋白酶活性增高，從而講解主動脈壁的結構蛋白，也是發病機制之一。高血壓、動脈粥樣硬化和年齡增大也是造成主動脈夾層的重要因素。相關資料報道[6-10]48 h內病死率可高達50%，美國心臟病協會2006年報道主動脈夾層發病率為（25～30）/100萬。相關分析與高血壓不無關系，同時與馬凡綜合征、先天性心血管畸形、特發性主動脈中膜退行性變化、主動脈粥樣硬化癥等有重要關系，逐步引起人們的認識及重視。其中高血壓在病情易感因素中占70%～90%[11-13]。本例患者高血壓病史6年，合并高血脂，是造成血管夾層的重要因素。臨床以典型的急性劇烈、胸背部撕裂樣疼痛為主。嚴重者出現心力衰竭、暈厥、甚至死亡。多數患者伴有難以控制的高血壓。在本組病例中，出現的癥狀表現為劇烈胸痛，來院前半年左右曾有胸部壓榨感伴冷汗，向肩背部傳導。擬診為急性心肌梗死，因素如下：升主動脈擴張至夾層撕裂造成主動脈瓣反流，冠狀動脈供血減少甚至完全閉塞，冠狀動脈病變存在[8]。但仔細分析患者病情有不能耐受的胸痛伴肩背部疼痛，雙下肢血壓不對稱，符合主動脈夾層的臨床特點。在臨床診治中，要避免誤診誤治。在本組患者病例的診斷中，筆者分析造成誤診的因素如下：胸痛癥狀及性質與急性心肌梗死無明顯差別，不易鑒別[14]。急性心肌梗死疼痛逐漸加重，主動脈夾層為突發劇痛，并可放散類似急性冠脈綜合征。四肢血壓的測定主動脈夾層患者72%血壓增高。在未完全確診情況下，不能草率確診，在未行心臟超聲檢查排除主動脈夾層時貿然使用尿激酶溶栓，導致夾層撕裂范圍擴至髂總動脈是造成的嚴重后果。在臨床診治過程中，對主動脈夾層的臨床特點進行分析學習，充分了解其典型癥狀及體征，對特異性臨床表現及突發胸背部劇烈疼痛進行分析，認真進行體格檢查，特別注意監測四肢脈搏及血壓。注意主動脈夾層的心電圖、癥狀、體征不符情況。盡早對引起胸痛的原因進行檢查、其中影像學檢查對主動脈夾層準確率具有重要診斷意義。

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