腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的研究進(jìn)展

吳 紅

（貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨一科，貴州 貴陽 550003）

腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的研究進(jìn)展

吳 紅

（貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨一科，貴州 貴陽 550003）

腰椎間盤突出癥是臨床常見和多發(fā)的骨科疾病，近年來隨著對腰椎間盤突出發(fā)病機(jī)制的深入研究，手術(shù)治療此病的方法越來越成熟，本文檢索了國內(nèi)外文獻(xiàn)，對臨床使用的治療本病的手術(shù)方法進(jìn)行了分析，結(jié)合臨床經(jīng)驗，闡述了不同方法的利弊及其在臨床上的應(yīng)用，找出存在問題，提出解決問題的思路與方法，為臨床工作者選擇合理的治療方案提供參考。

腰椎間盤突出；手術(shù)治療；研究進(jìn)展

腰椎間盤突出癥是臨床常見、多發(fā)的骨科疾病，是腰腿疼病常見原因之一，多數(shù)患者采取保守療法，以緩解該病對人體造成的不適，但有10%～20%病情嚴(yán)重患者需要手術(shù)，近年來隨著大量基礎(chǔ)研究及臨床研究的展開，逐步闡明了本病的發(fā)病機(jī)制，手術(shù)技術(shù)不斷完善，腰椎間盤突出手術(shù)可分為傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)包括前路切除術(shù)，后路切除術(shù)，但傳統(tǒng)手術(shù)存在術(shù)后疼痛、并發(fā)癥多以及患者預(yù)后較差等嚴(yán)重問題[1]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腰椎間盤突出癥的診斷越來越及時，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)得到大力推廣，微創(chuàng)手術(shù)治療此病有損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但存在手術(shù)不徹底的缺點[2]。本文對傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，找出存在的問題，并提出此類疾病手術(shù)治療的新思路。

1 傳統(tǒng)手術(shù)

1.1 前路摘除術(shù)[3]

腰椎間盤前路摘除術(shù)是一類手術(shù)難度較大的手術(shù)。該方法具有不破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，不暴露椎管、避免觸動神經(jīng)及硬膜、避免產(chǎn)生損傷性炎性因子、神經(jīng)周圍水腫及粘連等優(yōu)點。但該手術(shù)不能直接判斷椎間盤突出的具體情況，難以切除拖入椎體后緣的突出，可能存在損傷腹膜、腹后壁血管、輸尿管及交感神經(jīng)叢的危險。

1.2 后路摘除術(shù)

腰椎間盤突出癥的后路摘除術(shù)是一種經(jīng)典的術(shù)式。包括全椎板切除術(shù)、半椎板切除術(shù)及椎板開窗式摘除術(shù)。該手術(shù)方法入路簡單易行，視野開闊可直接摘除髓核，術(shù)后療效明顯。其缺點是手術(shù)方式導(dǎo)致減壓范圍過大，破壞脊柱結(jié)構(gòu)，影響脊柱穩(wěn)定，且可能存在損傷神經(jīng)根及腹膜大血管的危險[4]。

2 微創(chuàng)手術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)治療的方法包括經(jīng)皮穿刺術(shù)、化學(xué)溶核術(shù)及傳統(tǒng)手術(shù)微創(chuàng)化[5]。

2.1 經(jīng)皮穿刺術(shù)

2.1.1 激光減壓術(shù)：Choy首次采用經(jīng)皮穿刺術(shù)激光椎間盤減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥，高能量的激光產(chǎn)生的局部生物效應(yīng)可使突出的腰椎間盤髓核消溶，降低腰椎間盤突出癥病變部位的壓力，其作用機(jī)制包括：①反應(yīng)活化機(jī)制：擴(kuò)張血管、減少炎性介質(zhì)分泌，降低疼痛感，提高免疫能力。②彈性模量：利用激光的高能量汽化髓核，使突出回縮，緩解壓迫癥狀。③增加血液循環(huán)，加速炎性介質(zhì)的清除。④減少化學(xué)遞質(zhì)對神經(jīng)的刺激作用[6-8]。

經(jīng)皮穿刺術(shù)激光椎間盤減壓術(shù)適用于保守治療無效，伴有嚴(yán)重放射性疼痛患者，不適用于側(cè)隱窩狹窄、髓核突出嚴(yán)重及鈣化明顯患者。本方法安全有效，不破壞椎間隙，治療費(fèi)用相對較高[9]。

2.1.2 椎間盤切吸術(shù)：腰椎間盤突出切吸術(shù)是指在纖維環(huán)上鉆孔、插管后吸除髓核組織減小椎間盤內(nèi)部壓力，緩解患者疾病癥狀，本法適用于單純性腰椎間盤出癥、關(guān)節(jié)增生等，此方法可代替部分開放性椎間盤手術(shù)，效果好，并發(fā)癥少，臨床報道此術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果明顯不易復(fù)發(fā)[10]。

2.1.3 低溫等離子消溶術(shù)[11]：射頻電場可產(chǎn)生等離子場，并產(chǎn)生高度離子化微粒，高能量微?？蓪⒎肿渔I打斷，形成孔道，并將高分子物質(zhì)降解為低分子物質(zhì)，從通道中迅速排出，40 ℃可大同髓核內(nèi)部通道，重塑髓核組織，熱凝技術(shù)可氣化膠原纖維、固化收縮椎間盤，減低內(nèi)部壓力起到治療作用。

2.1.4 電熱療法[12]：電熱療法是指局部通過熱療使髓核中膠原蛋白纖維萎縮，分布于外層的神經(jīng)末梢失去感知和傳導(dǎo)疼痛信息的能力，可控性近距離加熱對正常組織損傷較小，本法可減少患者術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量。

2.2 化學(xué)溶核術(shù)

2.2.1 膠原酶溶核術(shù)：膠原酶溶核術(shù)是指在椎間盤組織中注入膠原酶，溶解突出的髓核組織，使突出部分得以回縮，達(dá)到治療目的研究報道該法治愈率可達(dá)90%，但存在腰部或背部疼痛問題[13]。

2.2.2 臭氧溶核術(shù)：臭氧溶核術(shù)是兼有微創(chuàng)和抗炎兩種功能的方案，臭氧可氧化髓核糖蛋白，使髓核丟失水分導(dǎo)致迅速變性萎縮，臭氧還可抑制炎性因子的釋放，減少炎性介質(zhì)對神經(jīng)末梢的刺激，緩解患者的疼痛感。臨床研究顯示椎間盤臭氧注射術(shù)治療有效率達(dá)77%，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)[13]。

3 后路椎間盤顯微鏡下切除術(shù)

采用后方入路行椎間盤突出手術(shù)，是腰椎間盤突出癥的有效微創(chuàng)手術(shù)形式，此手術(shù)開窗機(jī)減壓孔比經(jīng)皮手術(shù)略大，通過椎間盤鏡觀察，環(huán)形鉗切除髓核組織，監(jiān)視系統(tǒng)有放大作用，對切除范圍顯示清晰，手術(shù)徹底，患者恢復(fù)較快，對術(shù)后粘連控制能力好，手術(shù)出血少，患者平均住院時間短[14,15]。

4 結(jié) 語

傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)各有優(yōu)缺點，傳統(tǒng)手術(shù)雖然較為徹底，但創(chuàng)傷大，微創(chuàng)手術(shù)近年來快速發(fā)展，治療方法不斷創(chuàng)新，其發(fā)展方向是小切口、創(chuàng)傷小、可視化、效果好。引起具備創(chuàng)傷小效果好，住院時間短患者痛苦小等優(yōu)點，為越來越多的醫(yī)護(hù)人員及患者所接受。臨床使用微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)該全方面考慮患者的實際情況，認(rèn)真分析，掌握手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，選擇最適合手術(shù)方案。目前微創(chuàng)手術(shù)尚未到達(dá)完全成熟階段，需要不斷學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)和完善，熟練掌握核心技術(shù)，爭取實現(xiàn)臨床治療的最佳效果。

[1] 馬遠(yuǎn)征,胡明,薛海濱,等.腰椎間盤突出癥術(shù)后失穩(wěn)的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2004,24(9):534-537.

[2] 楊清杰.741例經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué),2005,25(12):40-41.

[3] 賈連順.脊柱外科學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2009: 220-230.

[4] 李健.脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:7.

[5] 劉國輝,楊述華,杜靖遠(yuǎn),等.微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].頸腰痛雜志,2007,28(1):15.

[6] ChoyPS,Altman PA,Case RB,et al.Laser radiation at variouswarelengths for decompression of intervertebral disk[J]. Clin Orthop Relat Res,1991(267):245-250.

[7] 胡萬坤,賀石生,李明.極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)[J].中國脊柱脊髓雜志,2009,19(8):634-635.

[8] Le H,Sandhu FA,Fessler RG.Clinical outcomes after minimal access surgery for recurrent lumbar disc herniation[J].Neurosurg Focus,2003,15(3):12.

[9] 趙永,崔松體.MED椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥[J].中醫(yī)正骨,2010,22(8):57-58.

[10] 劉婷.腰椎間盤突出癥的中藥外治法[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(16):27-28.

[11] 談東輝,趙繼榮,朱換平,等.中藥治療腰椎間盤突出癥的近況[J].中醫(yī)臨床研究,2011,3(11):109-111.

[12] Meredith DS,Huang RC,Nguyen J,et al.Obesity increases therisk of recurrent herniated nucleus pulposus after lumbarmicrodiscectomy[J].Spine J,2010,10(7):575-580.

[13] Gaston P,Marshall RW.Survival analysis is a better estimateof recurrent disc herniation [J].J Bone Joint Surg Br,2003,85(4):535-537.

[14] 車艷軍,陳亮,楊惠林,等.復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥再手術(shù)的術(shù)式選擇及療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2010,20(9):730-735.

[15] 吳建煌,鄧展生,張宏其,等.復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2009,19(6):890-893.

R681.5+3

：A

：1671-8194（2014）08-0030-02