手術治療單純腕舟骨全脫位5例療效觀察

王小鶴 曹 魯 程繼強

（山東省章丘市中醫院，250200）

腕舟骨脫位是腕部最嚴重的一種損傷，如不能早期診治，后期只能行近排腕骨切除術治療［1］，有較高的致殘率。早期確診者大多數采用石膏制動，對腕關節有較大影響。2010年3月～2013年7月，我科共收治單純舟骨脫位5例，全部經手術治療，現總結報道如下。

一般資料

本組5例，男性4例，女性1例；年齡最大50歲，最小22歲。機器絞傷2例，機動車撞傷致手部著地損傷2例，做體育運動扭傷1例。受傷后1周內確診3例。超過4周確診2例。3例新鮮損傷均為右腕，2例陳舊損傷者有右腕1例，左腕1例。查體：3例新鮮外傷患者腕關節腫脹明顯，2例陳舊損傷表現為局部腫脹。鼻煙窩空虛，掌側可觸及異常凸起，腕關節彈性固定。腕關節X線正位片示Thomast征（＋），舟月間隙加大，舟骨旋轉。側位片示腕舟骨向掌側脫出。診斷為腕舟骨全脫位。全部患者均有手腕部疼痛，屈伸受限，腕部力量減弱等表現。有1例術前出現正中神經損傷癥狀。

治療方法

手術在臂叢麻醉下進行，采用腕背部正中切口，切開腕背側韌帶，切開位于第4管的指伸肌腱和食指伸肌腱的伸肌支持帶，暴露脫位的舟骨，將骨折復位以后，3例新鮮損傷中1例應用2枚克氏針將腕舟骨和其他腕骨固定在一起，然后修補斷裂的腕骨間韌帶和關節囊。2例陳舊損傷和2例新鮮損傷復位后將舟月骨做局限性融合。術后石膏固定于中立位6周，8周去除克氏針。應用中藥燙洗、鍛煉。

治療結果

該組病例全部隨訪6個月以上。全部病例X線片見腕舟骨與月骨之間的間隙恢復正常關系，2例新鮮損傷行舟月骨局限融合者未發現創傷性關節炎和腕舟骨缺血性壞死等改變。2例陳舊損傷和1例新鮮損傷未行融合術者早期療效較好，隨訪1年發現腕舟骨缺血壞死，腕部疼痛，活動受限。再次手術，行近排腕骨切除加石膏管型固定，術后2個月拆除石膏管型，逐步功能鍛煉，腕部疼痛消失，遺留腕部力量減弱癥狀。

討論

外傷致孤立閉合性舟骨完全脫位臨床罕見［2］。腕關節結構及其功能復雜，其屈伸、尺橈偏及旋轉活動均是以頭月關節為中心進行的。盡管頭月關節為球窩關節，但關節窩淺小，關節韌帶松弛，并且月骨上下面及兩個側面多有關節面，月骨前后角有韌帶附著，因此頭月關節穩定性不夠，容易因外傷致脫位［3］。

腕舟骨脫位的診斷非常重要，診斷腕舟骨脫位需要病史、體格檢查和X線片綜合分析。影像學上頭月關節脫位診斷占重要的地位，但因骨塊的相互重疊，漏診、誤診時有發生［4］。由于其特殊的解剖關系，其影像學上關鍵是明確月骨和頭狀骨的位置關系。腕關節X線正位片、CT冠狀面、MPR中心層面應注意腕骨的三條弧線，任何一條弧線中斷即提示該處有異常，表示腕骨變形，排列紊亂，腕骨間間隙狹窄、不等寬或消失等［5］。

腕舟骨脫位的治療：新鮮的舟骨脫位可以考慮行手法整復，石膏外固定，但是成功率不高。手術治療的方式也很多，綜合考慮，應該盡量避免舟骨的壞死，避免后期出現腕關節不穩、疼痛和無力。本組病例，最早1例新鮮舟骨脫位單純采用復位和韌帶修補，后期出現了舟骨缺血壞死癥狀，給予了近排腕骨切除術。后來的2例新鮮損傷和2例陳舊損傷，都采用了腕關節融合。2例新鮮損傷恢復良好，1例陳舊損傷還是出現了后期癥狀，同樣采取了近排腕骨切除術，遺留了腕部無力等癥狀。

分析原因，早期診斷非常重要，對于舟骨的血運能早加以保護，盡早手術或者臨時復位。手術方式，因為舟骨自身解剖特點，加之造成該損傷的暴力較大，筆者建議早期行局限性融合，效果較好。對于單純的復位和韌帶關節囊修復，不宜采用。對于陳舊性損傷，有報道可以同時采用帶血運的局部骨組織植入，常用的是以旋前方肌（含骨間掌側動脈）為蒂，切除橈骨遠端掌側骨塊植入腕舟骨，以利于骨壞死區血液循環的重建和側支循環的形成，促進骨的新生和修補。另外，也有報道稱可以采用血管植入術：將腕背側動靜脈和血管周圍的軟組織一起植入壞死的舟骨，從而改善和建立側支循環，促進骨的新生和修補。對于固定的方式，應用克氏針固定方便易行，并且不需要二次手術，但是存在固定不穩、針道感染、不能早期功能鍛煉等缺點。采用空心釘固定，可以有效避免以上缺點，但是對技術要求高，費用高，有時候需要二次手術。

對于腕舟骨的全脫位，我們應該做到仔細的體格檢查，認真地閱片，必要時進一步檢查。采取的治療方式筆者認為應該盡早手術為宜，在復位的同時采取局限性融合，也可以配合采用帶血運的骨組織或者軟組織植入，從而最大限度避免后期可能出現的舟骨缺血壞死、腕關節力量減弱、腕關節疼痛無力等情況。

［1］于夕蘭，王敦壯，林月華 .近排腕骨切除治療陳舊性舟骨月骨周圍脫位［J］.中國骨傷，2001，14（2）：93.

［2］Durand S，MacQuillan A，Delpit X.Isolated scaphoid fracture with anterosuperior dislocation of the proximal fragment［J］.Chir Main，2011，30（4）：298－301.

［3］常青，黃迅悟，孫繼酮，等 .經舟骨月骨周圍脫位的早期手術治療［J］.骨與關節損傷雜志，2003，18（3）：173.

［4］關建中，謝立旗，陳焱，等.MSCT后處理技術在腕關節損傷中的應用［J］.醫學影像學雜志，2009，19（8）：1017－1019.

［5］母華國，陳平有，仇俊華，等 .腕頭月關節脫位的影像學表現［J］.中國臨床醫學影像雜志，2011，22（10）：744－747.