《傷寒論》麻黃湯的臨床運用體會

● 張廣政 高 霖

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《傷寒論》麻黃湯的臨床運用體會

● 張廣政 高 霖

麻黃湯 臨床經(jīng)驗

麻黃湯為醫(yī)圣張仲景治療太陽表實證的基礎(chǔ)方，對后世影響深遠。筆者近10年運用麻黃湯治療患者逾百例，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)案試將麻黃湯的藥量、君臣配比、用藥注意事項及禁忌等用方體會淺談于次。

1 驗案舉隅

案1 李某某，男，52歲。2006年8月3日初診。患者一周前由福建到哈爾濱出差，在觀賞冰雕期間身上感到一絲的涼意，第二天出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、頭痛的癥狀，于途中自服“撲感敏”后頭痛癥狀稍改善。辰下：惡寒發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、納可、二便自如，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈浮。擬診為“感冒”風寒束表證。以“荊防敗毒散”化裁，藥用：荊芥10g，防風10g，茯苓10g，羌活10g，獨活10g，川芎10g，柴胡10g，甘草6g，白芷10g，藁本10g。方用2劑。

二診：惡寒發(fā)熱、頭痛、全身酸痛癥狀略改善，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈浮。考慮“荊防敗毒散”解表力度稍差，改用麻黃湯。藥用：麻黃20g，桂枝10g，杏仁20g，甘草6g，柴胡10g，羌活10g，獨活10g。方用2劑。服用1劑后，汗出，惡寒發(fā)熱、頭痛癥狀緩解。

病案分析該例患者屬于暑濕季節(jié)感受風寒之邪，邪犯衛(wèi)表，與人體正氣相爭，故見惡寒發(fā)熱、頭痛、全身酸痛。首診用“荊防敗毒散”，癥狀輕微改善，二診用“麻黃湯”，一劑汗出，癥狀隨之緩解，說明“麻黃湯”散寒解表力強。風寒束表重癥要用“麻黃湯”，關(guān)鍵在于重用麻黃。

體會筆者在長期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，麻黃湯在治療風寒表證重癥時，麻黃與桂枝的用量配比分為3種情況，當麻黃用至10g、桂枝用至10g時，取得療效作用是微汗解表；當麻黃用至20克、桂枝用至10克時，取得療效作用是中汗解表；當麻黃用至30克、桂枝用至10克時，取得作用是大汗解表。具體麻黃、桂枝用量配比應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)情況而定。

案2 林某某，女，60歲。2011年7月1日初診。患者兩天前在家中因使用空調(diào)溫度較低，第二天即感惡寒發(fā)熱、頭痛癥狀，伴有全身酸痛。辰下：惡寒發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、納可、二便自如，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈浮。擬診“感冒”風寒束表證。用麻黃湯加味化裁，藥用：麻黃12g，桂枝10g，生白芍15g，甘草6g，紅棗15g，生姜10g，羌活10g，獨活10g，細辛10g，葛根30g。一劑汗出，癥狀改善，再服兩劑，癥狀緩解。

病案分析該例患者屬于暑濕季節(jié)感受風寒之邪，邪犯衛(wèi)表，人體正氣相爭，故見惡寒發(fā)熱、頭痛、全身酸痛。雖然屬于暑濕季節(jié)，但是衛(wèi)表感受的是風寒之邪，所以用“麻黃湯”散寒解表，一劑汗出證解。

體會中醫(yī)防治原則重視“三因制宜”，但本例老年患者，于暑濕季節(jié)在我國南方亞熱帶地區(qū)感受風寒之邪，是否在此情況下就不能使用麻黃湯治療呢？筆者認為，運用“經(jīng)方”時應(yīng)重視“抓主癥，識病機”的思維。本例患者惡寒發(fā)熱、頭痛，脈浮，太陽表實證的主癥俱在，病機為暑濕季節(jié)感受風寒之邪，邪犯衛(wèi)表，故使用麻黃湯可獲良效。另一方面，“三因制宜”也絕非無用之理論，它對醫(yī)者在藥量的選擇控制上起著重要的作用。根據(jù)筆者多年臨床經(jīng)驗，南方地區(qū)年老體弱者，麻黃用量不宜超過12g，否則容易出現(xiàn)發(fā)汗太過，傷津耗氣，甚至可能出現(xiàn)喘脫危癥。

案3 謝某某，女，38歲。2012年1月20日初診。患者兩天前外出衣著較少，感受風寒，第二天即感惡寒發(fā)熱、頭痛癥狀。辰下：惡寒發(fā)熱、頭痛、納可、夜寐欠佳，二便自如，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈浮。擬診“感冒”風寒束表證。以麻黃湯加味化裁，藥用：麻黃20g，桂枝10g，生白芍10g，甘草6g，紅棗20g，生姜10g，葛根20g。一劑汗出，癥狀改善，但患者訴夜寐困難加重，予減麻黃用量為10g，再服兩劑，諸癥緩解。

病案分析該例患者屬于冬季節(jié)感受風寒之邪，邪犯衛(wèi)表，與人體正氣相爭，故見惡寒發(fā)熱、頭痛。在冬季，且感受的是風寒之邪，所以用“麻黃湯”散寒解表，一劑汗出，方證相應(yīng)，癥狀隨之緩解，然患者出現(xiàn)夜眠不安加重的情況，考慮與麻黃用量相關(guān)，減量使用后癥狀改善。

體會麻黃湯的使用過程中，麻黃的劑量應(yīng)結(jié)合患者的睡眠情況加以考量。麻黃湯中含有大量的麻黃堿，而其具有興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用[1]。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，對于睡眠欠佳者，麻黃用量不宜超過10g，不宜睡前服用，否則易導(dǎo)致睡眠障礙加重。

案4 林某某，女，46歲。2013年12月23日初診。患者畏冷發(fā)熱兩天，體溫39℃，全身酸痛，咽喉疼痛，咳嗽輕，痰黃量少。擬診：感冒病，表寒里熱證。方用：麻黃湯加味治療。藥用：麻黃12g，桂枝10g，杏仁20g，蜜甘草5g，石膏30g，山豆根10g，射干10g。日服1劑，連服3日。當日中午患者煎服，服藥后訴胸悶心悸心煩，測脈搏達到每分鐘120次，休息后癥狀逐漸緩解。

二診：2013年12月24日，患者訴熱退，因考慮胸悶心悸心煩因麻黃引發(fā)，去麻黃加紫蘇葉10g。兩劑，諸癥狀緩解，未在出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀。

病案分析本例患者冬季不慎感受風寒，邪犯肺衛(wèi)而出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、全身酸痛；寒邪郁表，陽郁不得宣泄，郁而生熱，煎液成痰，故見痰黃量少；內(nèi)熱之邪，循經(jīng)上攻咽喉，故見咽喉疼痛。本例患者用“麻黃湯”散犯表之寒邪，用石膏清內(nèi)郁之熱，故可見效。然出現(xiàn)心悸癥狀，考慮與麻黃相關(guān)，改麻黃為紫蘇葉繼續(xù)治療后，諸癥皆平。

體會現(xiàn)代醫(yī)學表明，麻黃中的麻黃堿是一種擬交感神經(jīng)藥物，能夠激動是α和β腎上腺素受體，目前臨床研究提示，麻黃堿的副作用主要涉及心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)[2]。結(jié)合筆者多年的臨床經(jīng)驗，對心臟病患者應(yīng)慎用麻黃，如必須使用應(yīng)酌情減量以防止心血管不良事件的發(fā)生。

2 總結(jié)

外感太陽表實證為醫(yī)家門診的常見病、多發(fā)病，而“麻黃湯”的療效千百年來已獲得公認，但應(yīng)注意方中藥物用量配比、注意事項及禁忌，方能做到臨證一鼓而平且無不良反應(yīng)之慮。

由于歷代度量衡的變化，經(jīng)方的實際藥量運用在后世存在大量的爭議。然早在1983年，學者柯雪帆等根據(jù)國家計量總局《中國古代度量衡圖集》中“光和大司農(nóng)銅權(quán)”的有關(guān)資料進行了核算，認為東漢一兩為今之15.625g[3]；近年來，學者仝小林、穆蘭澄等[4]通過文獻研究、藥物實測、炮制方法、方藥配伍、煎服方法、安全性及臨床用藥特點等方面進行回顧研究，得出《傷寒論》經(jīng)方1兩約合今稱15.625g的結(jié)論。筆者依據(jù)自身臨床經(jīng)驗及體會，認同《傷寒論》中的一升為現(xiàn)世125ml，一兩為現(xiàn)世15.625g的觀點。但目前文獻及臨床都極少發(fā)現(xiàn)麻黃用量超過30g的情形，與《傷寒論》原方劑量相差較大，筆者認為主要原因有：(1)《傷寒論》中記載的煎藥方法與現(xiàn)代中醫(yī)的煎煮方法不同。《傷寒論》中麻黃湯里麻黃用法為先煎，將水由九升煎煮至二升半，煎煮時間明顯較現(xiàn)世為長，這使麻黃的升散發(fā)汗作用明顯減弱；而現(xiàn)世中醫(yī)多要求麻黃用法為后下，煎煮時間短，這使麻黃有效成分的揮發(fā)顯著減少。(2)古人多將麻黃湯煎煮一遍而煎煮時間長；現(xiàn)世多將麻黃湯在控制煎煮時間的基礎(chǔ)上煎煮兩遍以上，這有助于藥物有效成分的煎出而揮發(fā)減少。(3)現(xiàn)代醫(yī)者煎煮中藥前先行浸泡，這也使藥物的有效成分容易煎出[5]，這也是古今中藥劑量不一致的重要原因。

[1] 鄭 萍，戴貴東，李 漢.麻黃堿及偽麻黃堿藥理作用研究進展[J].寧夏醫(yī)學雜志，2002，24(12):126.

[2] 王 鑫，肖 農(nóng)，周江堡.麻黃堿的副作用及相關(guān)研究現(xiàn)狀[J].國外醫(yī)學中醫(yī)中藥分冊，2005，27(3):155.

[3]柯雪帆.《傷寒論》和《金匱要略》中的藥物劑量問題[J].上海中醫(yī)藥雜志，1983，55(12)：36.

[4] 仝小林，穆蘭澄，姬航宇，等.《傷寒論》藥物劑量考[J].中醫(yī)雜志，2009，50(4):368.

[5] 盧曉江.中藥提取工藝與設(shè)備[M].北京化學工業(yè)出版社，2004:39.

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