《傷寒論》互動討論學習法實踐與思考※

● 李賽美

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《傷寒論》互動討論學習法實踐與思考※

● 李賽美*

傷寒論 互動討論學習法 實踐 思考

筆者作為一名一線的經典課程教師，體會到經典著作核心內容與精華提煉是教學中本體與內涵，而教學手段與方法改進是提升學習興趣、保證教學質量不可忽略的重要環節，兩者相得益彰。現就“互動教學法”運用點滴與同道分享。

1 本科班教、學、“帶”，重在知識能見與能感

由筆者主講的廣州中醫藥大學第一臨床醫學院中醫2011級實驗班，課時88學時。教學中注重學習過程與考評：包括原文背誦占平時成績10%；撰寫見習心得及討論報告兩次占20%。教學采用視頻案例引入，討論互動、學生自主團隊學習等方法，并安排了門診、病房見習，感悟傷寒論臨床運用思路與特色。

針對三陰病篇、三陽病篇學習，采用自主命題形式，將全班28位同學分成3個小組，以小組為單位，通過討論、查閱資料并提煉主題，形成結論后采取主題報告演講的形式分享學習成果。共提煉出6個主題，安排兩場次討論，包括“淺析三陽病出血證”、“《傷寒論》三陽辨治失眠”、“傷寒辨證與變證”、“從三陰病小覷不寐”、“陰陽開闔之三陰篇”、“六經皆有表證之整理與探討”等。該形式激發了同學學習興趣與成就感，同時也展示了學生良好的綜合素質與學習能力。

病區見習分為3批進行，利用課間或周末安排專職臨床老師帶教。結合《傷寒論》六經辨證，觀摩和討論病案； 門診見習則每周末安排2位同學。除撰寫見習心得，要求每位同學上臺演講，在課堂上與大家分享。

學生們的心得篇幅長則5000余字，短則數語。如許偉賢同學用打油詩概括道：“……營衛不和，太陽桂枝；甲亢面紅，陽明白虎；脾氣難控，少陽柴胡；腹冷咳嗽，太陰理中；肢冷脈沉，少陰四逆；寒熱錯雜，厥陰烏梅……”

有的學生則以小見大，善于歸納，如郝藝照歸納老師看病特色：“(1)四診盡參：傷寒偏‘脈診’，溫病偏‘舌診’，西醫‘視觸叩聽’，李老師不僅做到中醫的四診具參，而且善于加入西醫的‘視觸叩聽’，查病詳盡。(2)西為中用：依循‘驅邪扶正’的原則，靈活取舍運用西藥驅邪，把西藥放進中醫整體觀的格局中去。(3)依‘證’改方：沒有一個同方，不斷改方，即便病人復診言前方療效好，也必須依‘新證’而改‘舊方’。(4)分享老師心得：傷寒運用臨床，即可一方打天下，也可合方治百病。聽說過‘小柴胡醫生’、‘真武湯醫生’、‘桂枝湯醫生’，這些都是運用單一的傷寒論方治療復雜疾病的成功例子。李老師注重運用傷寒論的合方，如同打仗用兵，有攻有守，遣方用藥取合方之療效。(5)傷寒條文與臨床運用，‘癥’是關鍵：小柴胡湯原文‘傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。’臨床病例癥狀很多，但是不是所有癥狀都能與條文一一對應，了解病機，抓住主癥是關鍵。”

有的學生針對具體案例進行分析，如陳振在心得中寫到：“……我們運氣比較好，被我們碰上個黃連阿膠湯的服藥反應，第一個病人就是因失眠而找李老師看，李老師給她開了黃連阿膠湯原方吃。這次復診，失眠有改善，但是李老師問她這個藥好不好吃，病人則反應不好吃。我當時反應應該是黃連，但是病人卻說是阿膠洋化后加入特別難吃.之前老師上課好像講到一個病人，看他舌苔很黃，像染色一樣，就問他是否吃了口香糖，病人卻回答是黃連，拿黃連來嚼，可見此人熱盛重而不覺苦。”

大多數同學則是以點帶面，為所見所感。如朱家豪概括出四點，即“謹慎的使用藥物；用方不拘于原證；臨床處處有傷寒；小建中湯治感冒。”趙麗嫻提煉為五點：“老師敢用傷寒方，注重服方后的反饋；老師妙用傷寒方；開方不拘泥于傷寒；開傷寒方服藥禁忌及煎服法遵循原著；老師對病人的關愛照料如親人。”

雖然同學們還在大二，醫學知識還很少，門診見習時時感覺老師在對牛彈琴，但經過此次傷寒見習，同學普遍認為，提前進入臨床跟診很有必要：開拓視野，加深印象，培養人文素養，有利于新的知識學習。

2 七年制班教、學、“引”，重在內容深化與擴展

筆者主講的廣州中醫藥大學第一臨床醫學院中醫2010級七年制班，課時81學時。教學方法與手段與本科班基本相同。獨特之處是針對學習中難點、疑點、熱點進行招標，讓同學自主選題。或以個人或以團隊形式，通過討論、查閱資料并提煉形成結論并上臺報告分享。內容包括“傷寒論中去滓再煎問題”、“扶陽派與傷寒論聯系、區別與思考”、“李可老學術特色與經驗述要”、“攻下法臨床運用”、“臟結研究”、“脈陰陽俱停”探析及 《傷寒論》不良反應”等。

如在“臟結”研究中，陳文嘉同學認為，其與結胸辨別在于寒熱。結合文獻考評，此證相當于西醫肝硬化、大腸癌，急性胃腸穿孔。結合桂林古本《傷寒雜病論》，對五臟臟結脈證并治進行補充：“臟結者，五臟各具，寒熱攸分。”

“假令肝臟結，則兩脅脹痛而嘔，脈沉弦而結者，宜昊茱萸湯。若發熱不嘔者，此為實，脈當沉弦而急，桂枝當歸桃核枳實湯主之。”

“心臟結，則心中痛，或在心下，郁郁不樂，脈大而澀，連翹阿膠半夏赤小豆湯主之。若心中熱痛而煩，脈大而弦急者，此為實也，黃連阿膠半夏桃核茯苓湯主之。”

“肺臟結，胸中閉塞，喘咳善悲，脈短而澀，百合貝母茯苓桔梗湯主之。若咳而唾血，胸中痛，此為實．葶藶栝萎桔梗牡丹湯主之。”

“脾臟結，腹中滿痛，按之如復杯，甚則腹大而堅，脈沉而緊，白術枳實挑核干姜湯主之。若腹中脹痛不可按，大便初溏后硬．轉矢氣者．此為實，大黃厚樸枳實半夏甘草湯主之。”

“腎臟結，少腹硬，隱隱痛．按之如有核，小便乍清乍濁，脈沉細而結，宜茯苓掛枝甘草大棗湯。若小腹急痛，小便赤數者，此為實，宜桂枝茯苓枳實芍藥甘草湯。”

報告還對《桂林古本》與宋本《傷寒論》、《金匱要略》進行了比較：包括多出之篇章、條目差異、處方與版本差異等。

針對傷寒論原著中描述的不良反應，張文博、黃瑩、華雅三人小組從條文考校、溯本追“停”、醫家論述、醫案分析等角度，發表了“脈陰陽俱停”探析及 《傷寒論》不良反應淺談的研究報告。提出用西醫“不良反應”定義衡量，《傷寒論》無不良反應。

除討論報告外，還鼓勵同學申報大學生課題、投稿相關雜志，從而激發了同學們學習興趣與成就感。學生普遍學習主動、積極，到課率高，課后踴躍提問。通過撰寫小論文及參與相關報告，展示了學生良好的素質與學習能力。

3 博士班教、學、“導”，重在思路碰撞與分享

2013級博士研究生班傷寒論課時30學時。考試方法分課堂討論和撰寫論文，按3：7比例計算成績。論文選題圍繞傷寒論相關問題，并結合各自相關專業。有獨到見解者獲高分。選修的學員共計91名，其中國內博士生47名，境外24名，同等學歷博士生20名。他們中有醫學專業者，包括中醫、西醫、中藥、針推，或基礎，或臨床；也有非醫學專業者，如計算機、管理學、文學等。相當部分博士生具有豐富的臨床經驗，或多學科知識背景，或目前正從事中醫臨床教學工作。其思維活躍，見識廣泛，閱歷豐富，表達能力與鑒賞能力強，是一支難得的多學科研究傷寒論的生力軍。組合起來將演奏一部現代版傷寒論交響曲。

實施的教學方法除由老師將《傷寒論》六經辨證核心內容結合臨床進行串講、貫通外，主要圍繞《傷寒論》諸多疑難問題共同討論。國內與境外，醫學背景與非醫學背景者，基礎與臨床，中醫與中藥研究者十分和諧。來自西班牙的外國留學生用不太流利的中文講述他用《傷寒論》保胃氣與扶陽氣理念調治患腫瘤的母親，病情獲得明顯控制讓西醫十分驚訝的經歷，大家看到了中醫、看到了仲景學說的魅力！不少同學帶著臨床困惑而來，經過討論找到了治療方案與方向，滿意而歸。尤其實施后的療效讓大家興奮不已。每次課堂討論異常活躍、輕松，時時高潮迭起。每周一次3學時的課程，各位十分期待，也是分享中醫最快樂的時光和學習交流平臺。

具有西醫六年制本科，中醫五年制本科，及中西醫結合雙學位學歷背景的博士生吳昶，從事臨床30余年，可謂鐵桿中醫，不但臨床經驗豐富，從醫之路曲折而富有戲劇性，尤其在論文中結合中西醫理論、個人臨床經驗，從四個方面對傷寒論進行了深入剖析：六經辨證是最經典和最大的辨證體系；從六經的特性看六經病證方治的規律性；少陰病寒化證屬腎陽虛還是心陽虛？厥陰篇述而未盡，溫病學是最好補充。提出了諸多獨到見解，如他在論文中寫道：“厥陰有心包和肝二臟，心包也謂膻中，為心之宮城，護心君并代之受病，肝者將軍之官，也有捍衛之功，以藏陰血為其本，故體陰而用陽，這二臟顯然是機體內部的護衛系統及最后屏障，這和人體內的免疫系統和大腦腦膜、血腦屏障結構功能多么相似，和從溫病中病情發展到營血階段，及‘溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包’表現的譫語、神昏、抽搐等中樞神經、腦部受累表現可知，病入厥陰實屬病邪已突破免疫系統侵入中樞神經系統的病情最嚴重階段。其實傷寒太陽病篇的桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證；陽明病篇的梔子豉湯證，白虎湯證，大、小承氣湯證；少陽病的柴胡加龍骨牡蠣湯證，熱入血室證等均有厥陰病的特征，這都無可厚非。溫病創制安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹、清營湯、清宮湯、羚羊鉤藤湯、三甲復脈湯、大、小定風珠等救急之劑，專為厥陰病而設，以補傷寒之未備，功不可沒！吳昶還每每在課堂上分享他個人用傷寒論理法方藥救治疑難病心得以及對傷寒論研究見解。尤其他由一名地道西醫轉變為純粹中醫的心路故事，讓同學們無不震撼和喜悅!更加堅定了學習中醫信念與決心。

來自馬來西亞的胡坤琳，結合個人頭痛治療經歷，在“淺談《傷寒論》用藥與方中規律假想”論文中提出她一直在思考能否把《傷寒雜病論》里出現的中藥，歸納成類似“化學元素周期表”。“古人認識事物，必定從最樸實、簡單的認知開始，正如《老子》所言之‘道生一，一生二，二生三，三生萬物’。中藥應用是從一味、二味，再從三、四、五味慢慢發展。照著這思路，我嘗試把《傷寒論》里常用的小方作歸納。諸如甘草湯、桔梗湯、桂枝甘草湯、芍藥甘草湯、干姜附子湯、甘草干姜湯和梔子豉湯等七方，拆方后有生甘草、炙甘草、桂枝、芍藥、干姜、附子、梔子、桔梗和豆豉；《金匱要略》有小半夏湯、半夏麻黃湯、半夏干姜散、澤瀉湯、枳實芍藥散，枳術湯、大黃甘草湯和大烏頭煎八方，拆方后有半夏、生姜、干姜、麻黃、澤瀉、白術、芍藥、枳實、大黃和炙甘草。減去重復的中藥，合計十七味中藥。……學生想把《傷寒雜病論》里的中藥歸納成類似‘化學元素周期表’，假設常用中藥屬性以‘X’為表示、中藥的作用空間為‘Y’、藥氣的運動方向為‘Z’，做成三維立體圖，能讓后學者一目了然，或者找出規律進而發掘還沒‘發現’的中藥”。

在福建中醫藥大學從事藥理研究多年的林靜瑜博士，針對《傷寒論》附子劑量問題，結合應用烏頭堿及烏頭堿類成分制造新西蘭兔室性心律失常模型心得，提出動物清醒狀態治療窗極窄，治療劑量與中毒劑量極其接近，通過與干姜配伍可減毒增效，與甘草配伍可減毒，但隨著劑量的增大毒性也相應增大。而通過一次偶然的失敗實驗她發現：麻醉狀態下，要制造同樣程度的室性心律異常，烏頭堿劑量可能要比清醒狀態大。故大膽推測：當處于休克、極其虛弱等狀態，陽氣虛衰，全身臟器功能低下，各組織器官衰竭，骨骼肌松馳，機體啟動“類冬眠”狀態，或者“類麻醉狀態”，需要較大劑量的烏頭堿發揮迅速的強心作用，……也就是說，休克狀態(或麻醉狀態)人體對某些藥物的反應機制可能有別于清醒狀態。

4 思考

互動式討論，包括師生間、生生間互動，每個人都是一個主動的參與者。通過交談，大家分享信息、觀念或觀點；或通過共同工作，解決了某個問題，是當今有效學習、共同學習的重要途徑與形式。對學生而言，不但促進了知識的保持、更新與發展，也促使學生進行高水平的思考，對學習動機激發和態度轉變作用十分有效。對教師而言，不僅拓展了相關知識信息，帶來新的思考，同時也能了解學生綜合能力與學習興趣。此外，互動式討論強化了學生個人與團隊合作、溝通能力，由于場景愉悅，讓學習變得輕松，快樂，生動，有趣。

互動討論學習法，克服了傳統的單一以教師灌輸知識為主，將“學生主體，教師主導”現代教學理念貫通其中，對于掌握了大量資訊和電腦技能的當代中醫學生言是較合適的。但中醫經典課程，文字艱澀，醫理深奧，言簡意賅，自學難度大。完全擺脫傳統教學法，似難以達到教學目的，即相關知識的完整準確掌握。在教學過程中，如何適度安排互動討論學習法十分重要。本人主要從以下方面進行思考：包括學生學習層次(所能)、專業背景(所長)、教學進度(積累)、時間安排(視具體班種靈活多樣，或體現部分知識綜合運用，如關于三陽病、三陰病討論則安排在相關課程結束后進行；或針對某一難點、熱點適時討論。時間安排在課間或課后，或專門時間討論。一般視課時而定，大型討論最多安排三次)。討論主題的選擇也十分重要。主要針對教材中出現的疑點、難點、熱點進行選題；或相關同學提供的疑難病案，提前1～2周讓同學做好準備。有些同學“愛鉆牛角尖”，常常提問也可作選題之一，將問題放在課堂上共同探討與分享，厘清界限，讓學習中呈現的困惑獲得解決，也不失為一種“陽光、高效”教學法。

總之，教學中外在形式與手段不容忽視，但又不能為形式所困，重在內容，重在效果出彩！是需要我們不斷為之努力的教學根本與目標。

醫政資訊

王國強：制訂中醫藥發展戰略須處理好四關系

8月30日，在第四屆中國中醫藥發展大會開幕式上，國家衛生計生委副主任、國家中醫藥管理局局長王國強在講話中指出，推動制訂中醫藥發展戰略，要處理好改革與發展、政府與市場、繼承與創新、戰略與《若干意見》之間的關系。

王國強從國家發展的大環境、經濟社會發展的大趨勢、衛生計生和中醫藥發展的實際三個角度，深刻分析了中醫藥發展戰略面臨的形勢，并提出了中醫藥發展戰略規劃的總體思路、基本原則、戰略目標和重點任務。

王國強強調，黨的十八屆三中全會提出，要更加注重改革的系統性、整體性、協調性。這“三個性”既是改革的方法論，也是加強整體謀劃頂層設計的方法論。制訂中醫藥發展戰略，要處理好以下幾個關系。

一是處理好改革和發展的關系。改革與發展互為依存，互為條件。發展是目的，是硬道理，改革是手段，是不竭動力。中醫藥發展的目標，就是要實現好、維護好、發展好人民群眾的健康權益，就是要為“五位一體”總體布局做出應有貢獻。在中醫藥發展戰略中，就是要進一步明確中醫藥在國家發展大局中的地位和作用，推動繼續落實好《國務院關于扶持和促進中醫藥事業發展的若干意見》(以下簡稱《若干意見》)，并提出新的發展舉措。中醫藥改革就是要解決不利于中醫藥發展的體制機制弊端，掃清影響和制約中醫藥特色優勢發揮的制度政策障礙，按照十八屆三中全會的精神，著力推動“完善中醫藥事業發展政策和機制”。

二是要處理好政府與市場的關系。十八屆三中全會明確提出，要使市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用。在中醫藥發展戰略中，要堅持政府主導和市場機制相結合，切實落實政府在規劃、制度建設、投入保障、監管等方面的責任，確保基本醫療衛生的公益性和人民群眾的基本服務需求得到滿足。同時，著眼于引導資源配置的方向，大力發揮市場機制的作用，引導市場主體的行為，充分調動社會力量的積極性和創造性，大力發展中醫藥健康服務業，滿足好人民群眾的多層次、多元化服務需求。

三是要處理好繼承與創新的關系。在現代醫學和經濟技術飛速發展的今天，中醫藥的創新發展顯得尤為重要和緊迫。要切實繼承和發揚中醫藥的科學內涵、學術本質和特色優勢。同時積極利用現代科學技術，豐富和發展中醫藥的理論和實踐。具體而言，就是要大力加強古典醫籍文獻、醫家醫案、傳統制藥技術經驗等系統研究，深入總結中醫藥學發展歷史上重大學術創新的規律。有計劃地對民族、民間醫藥傳統知識和技術進行系統挖掘整理研究。切實做好名老中醫藥專家學術思想、臨證經驗和技術專長的繼承工作。以臨床實踐為核心，以重大、疑難、傳染性疾病以及中醫藥具有優勢的病種為突破口，充分利用現代科學技術成果，著力加強中醫藥基礎理論、臨床診療技術的深入研究和藥物研制，努力提高臨床療效，豐富和發展中醫藥的理論和實踐。

四是要處理好戰略與《若干意見》的關系。《若干意見》是新中國成立以來頒布的第一個有關中醫藥發展的國務院文件，在中醫藥發展史上具有里程碑意義，為推動中醫藥事業發展起到了十分重要的作用。當前和今后一個時期，要繼續落實好《若干意見》提出的各項任務要求。制訂中醫藥發展戰略，既要在認真總結貫徹落實《若干意見》經驗基礎上，進一步細化任務措施，深化行動計劃，又要根據國家經濟社會發展和中醫藥事業發展面臨的新形勢，堅持問題導向，提出中醫藥改革發展的新舉措，解決中醫藥事業中存在的關鍵問題。戰略既是對《若干意見》的繼承和發展，又是對《若干意見》的創新和完善。

(摘自《中國中醫藥報》)

1.國家精品課程資源共享課程(傷寒論)(No.2013916)；2.廣東省質量工程項目：精品資源共享課-中醫臨床經典(No.201227)；3.廣東省高等教育教學改革項目-中醫臨床經典課程原創視頻資源庫建設和推廣運用(No.2012108)

李賽美，女，醫學博士，教授，博士研究生導師。國家中醫藥管理局第一批全國優秀中醫臨床人才。研究方向：中醫臨床基礎(傷寒論)教學與臨床研究。

廣州中醫藥大學傷寒論教研室(510405)