呼吸內(nèi)科抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展前景

張艷軍

呼吸內(nèi)科抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展前景

張艷軍

抗生素應(yīng)用；呼吸內(nèi)科；病原體測定；發(fā)展前景

抗生素的應(yīng)用是治療呼吸道感染疾病的關(guān)鍵。選擇抗生素主要是根據(jù)病原體, 但是在臨床工作中, 特別是基層醫(yī)院,經(jīng)常存在無法及時(shí)確定病原體的情況。通常在應(yīng)用抗生素治療前, 常規(guī)留取各種可能獲取的標(biāo)本(最常用的是痰液)作涂片及培養(yǎng), 并完善影像檢查, 之后經(jīng)驗(yàn)抗感染治療。目前臨床上病原體判斷還存在很多問題, 如無法明確病原體；標(biāo)本污染, 假陽性的問題無法完全避免。盲目的應(yīng)用廣譜抗生素使得目前細(xì)菌耐用問題越來越嚴(yán)重。

1 臨床資料

隨機(jī)選取本院呼吸內(nèi)科2012年1月～2013年1月收治的經(jīng)抗生素治療的呼吸道感染患者共302例(包括獲得性呼吸道感染、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥合并感染、支氣管哮喘合并感染及間質(zhì)性肺病合并感染等)。入院前應(yīng)用過抗生素治療的176例, 占58.3%, 急性呼吸道感染患者為185例,占61.3%［主要為獲得性呼吸道感染(CARTI), 包括上呼吸道感染和社區(qū)獲得性肺炎(CAP)］。入院后有205例應(yīng)用了以三代頭孢菌素為主的廣譜抗生素, 比例占到約67.9%；而統(tǒng)計(jì)到能夠明確感染病原體的病例為119例, 不到39.4%；3 d后治療有效的170例, 占56.3%。治療效果及病原體確定均不十分理想, 而三代頭孢菌素的應(yīng)用比例出乎預(yù)料。

2 病原體的判定

以往公認(rèn)的CAP病原體主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及金黃色葡萄球菌等。2006年, 劉又寧等［1］公布了2003年12月～2004年11月間我國7個(gè)城市12個(gè)中心的大項(xiàng)CAP病原體流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果, 結(jié)果顯示：肺炎鏈球菌占10.3%, 流感嗜血桿菌占9.2%, 肺炎克雷伯桿菌占6.1%, 嗜肺軍團(tuán)菌占5.1%, 而非典型病原體檢出率最高, 為31.1%, 其中支原體最常見, 占20.7%, 另外為11.5%的CAP患者為混合感染。另外, 成人CAP中病毒感染約占1/3。對于慢性呼吸道疾病伴感染及合并腦血管病后遺癥及糖尿病、冠心病等其他疾病患者, 常常反復(fù)住院及長期應(yīng)用抗生素治療, 免疫能力差, 感染病原體以革蘭陰性桿菌居多, 其中對多種抗生素耐藥的耐藥菌如：銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌的出現(xiàn), 已成為呼吸道感染治療上最棘手的問題之一。合理使用抗生素的關(guān)鍵是判斷病原體, 標(biāo)本培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)時(shí)間長, 可先行標(biāo)本涂片檢測。但是口咽部本身有多種寄居菌,所留標(biāo)本易受唾液污染, 培養(yǎng)結(jié)果特異性很低, 而有創(chuàng)性下呼吸道防污染采樣技術(shù)僅適用于某些重癥肺炎患者。有關(guān)統(tǒng)計(jì)示, 僅有約一半的培養(yǎng)結(jié)果可靠。同時(shí)有一部分致病菌需特殊方法方能培養(yǎng)出來, 比如結(jié)核菌, 一些非典型病原體如支原體、病毒需要特殊檢測方法。如病毒的分離檢測, 基層醫(yī)院一般不能進(jìn)行, 反復(fù)抗感染治療后, 患者本身感染菌株可能已經(jīng)發(fā)生了變化。加強(qiáng)二級甲等醫(yī)院病原體流行病學(xué)調(diào)查更有意義。

3 抗生素的選用

臨床選用抗生素除應(yīng)先完成影像學(xué)檢查及病原學(xué)標(biāo)本采集, 還應(yīng)詳細(xì)參考不同類型肺部感染的病原譜分布, 病情嚴(yán)重程度, 特定病原體感染的危險(xiǎn)因素評估, 患者免疫功能和病理生理狀態(tài), 抗菌藥物的基本特點(diǎn)和所在醫(yī)院地區(qū)耐藥情況, 并結(jié)合診治指南, 全面分析和酌定。對于社區(qū)獲得性感染,過去多建議使用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素, 但近期有學(xué)者對社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥進(jìn)行了研究分析［2］。結(jié)果顯示：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及其他鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥性普遍增加(耐藥率為53%～87%)。肺炎鏈球菌對部分三代頭孢菌素的耐藥性也達(dá)40%以上, 肺炎克雷伯桿菌平均有38.8%的菌株ESBLs陽性 , 且不同醫(yī)院間差別較大。值得重視的是, 支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥性也逐漸增加, 兒童高達(dá)90%, 成人高達(dá)69%。所以傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)治療大多效果不好, 而以莫西沙星為代表的呼吸喹諾酮類藥物對大多數(shù)社區(qū)獲得性感染病原體均有好的抗菌活性, 但對病毒無效。對于合并慢性疾病, 長期使用抗生素的患者, 采用抗菌活性高, 耐藥菌少的廣譜抗生素, 或者聯(lián)合抗生素治療, 往往才能取得好的療效。醫(yī)院內(nèi)感染的患者或者是有免疫抑制患者的病原體抗藥性嚴(yán)重, 多重耐藥菌, 如耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等目前正逐步呈上升趨勢, 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)中有平均30%為醫(yī)院獲得性MRSA所致。以往對重癥感染或考慮院內(nèi)感染患者, 很多開始采用氟康唑+萬古霉素+泰能的“大萬能”治療, 實(shí)際上, 耐藥菌如鮑曼不動桿菌即使對泰能的耐藥性也已達(dá)到了40%以上。明確病原體才是治療成功的關(guān)鍵, 無針對性的廣泛聯(lián)合用藥, 會帶來更嚴(yán)重的耐藥問題。

4 未來抗生素應(yīng)用展望

現(xiàn)今抗生素發(fā)展趨勢主要是針對耐藥菌。新開發(fā)的碳青霉烯類及頭孢菌素類藥物主要是針對耐甲氧西林及耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(MRS和VRSA)有效, 其中多立培南抗菌譜廣泛, 可治療復(fù)雜感染, 托莫培南可對抗MRSA和多重耐藥銅綠假單胞菌。還有一些新類別的抗菌藥物出現(xiàn), 如利奈唑胺對葡萄球菌屬、腸球菌屬、鏈球菌屬均有效, 包括其中的耐藥菌。達(dá)托霉素可治療復(fù)雜感染, 替利霉素除此外對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥菌株有效。新糖肽類抗生素主要是能抗萬古霉素耐藥的葡萄球菌, 如達(dá)巴凡星。新型的喹諾酮類藥, 加強(qiáng)了抗革蘭陽性菌活性(包括MRSA), 同時(shí)對厭氧菌、支原體等效果確切。另一方面, 現(xiàn)在國外新的床旁病原學(xué)診斷技術(shù)(POCT), 逐漸進(jìn)入臨床, 如肺炎鏈球菌尿抗原、軍團(tuán)菌尿抗原檢測、A群溶血鏈球菌快速抗原檢測、流感病毒快速病原檢測, 微生物實(shí)驗(yàn)室可在20 min內(nèi)出報(bào)告。Sord é等［3］研究發(fā)現(xiàn)尿抗原診斷肺炎鏈球菌的特異度高達(dá)96%, 陽性預(yù)測值為88.8%。如確定單純流感病毒感染, 臨床醫(yī)師可以僅采用抗病毒藥物治療。分子病原學(xué)診斷技術(shù)是未來發(fā)展方向, 可提高肺內(nèi)感染的病原微生物檢出率, 指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員更合理有效地應(yīng)用抗生素。

［1］ 劉又寧, 陳民鈞, 趙鐵梅, 等.中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29(1): 3-8.

［2］ 鐘南山, 劉又寧.呼吸病學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012:284.

［3］ Sord é R , Falc ó V, Lowak M, et al.Current and potential usefulness of pneumococcal urinary antigen detection in hospitalized patients with community-acquired pneumonia to guide antimicrobial therapy.Arch Intern Med, 2011, 171(2):166-172.

2014-08-14］

113000 撫順市第三醫(yī)院