外傷性后顱凹硬膜外血腫15例治療體會

劉曉鵬

外傷性后顱凹硬膜外血腫15例治療體會

劉曉鵬

目的 探討外傷性后顱凹硬膜外血腫的臨床診斷、病情評估及治療方法。方法 回顧性分析 15 例外傷性后顱凹硬膜外血腫的患者 , 行保守及手術治療。結果 所有患者血腫均自行吸收或手術清除 , 隨訪 3～6 個月 , 按 GOS 分級 , 恢復良好者 12 例 , 重殘 1 例 , 死亡 2 例。結論 結合患者臨床表現及 CT 動態觀察 , 如血腫量較小 , 頭痛、嘔吐等癥狀不明顯者行保守治療 ；癥狀明顯且進行性加重或伴隨枕骨凹陷 ＞0.5 cm 者行手術治療。

外傷性 ；后顱凹硬膜外血腫 ；治療

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組 15例中男 12例 , 女 3例 , 其中成人11例 , 兒童 4例 , 年齡 7~65歲 , 平均年齡 36歲。受傷原因 ：車禍傷 5例 , 墜落傷 4例 , 摔傷 4例 , 不明原因 2例。受傷機制：減速性損傷 12例 , 加速性損傷 3例。

1. 2 臨床表現及輔助檢查 入院時患者意識狀態按 GCS計分 ：12~15分 5例 , 9~12分 7例 , 8分以下 3例。頭痛 12例 ,嘔吐 10例 , 頸部抵抗及強迫頭位 8例 , 有水平眼震 1例 , 雙瞳孔不等大 2例 , 雙瞳孔散大 1例 , 術前呼吸停止 1例。首次顱腦 CT檢查于傷后 0.5~10 h,平均約 4 h。本組枕骨骨折12例 , 顳頂骨骨折 2例 , 無骨折 1例。其中凹陷性粉碎性骨折 2例 , 余為線性骨折 , 其中骨折跨越橫竇 2例。本組患者均經顱腦 CT掃描證實為后顱凹硬膜外血腫 , 其中 2例為遲發性血腫。通過顱腦 CT采用多田公式計算血腫量 ：<10 ml 3例 , 10~20 ml 4例 , >20 ml 8例。

2 結果

本組中2例因患者出血量少、臨床病情穩定而行保守治療 , 均預后良好。其余 13 例患者均行后顱凹開顱血腫清除術 ,其中硬膜外血腫跨越橫竇者 2 例 , 同時行幕上開顱 , 合并腦挫裂傷、硬膜下血腫 2 例 , 予同時行血腫清除、去骨瓣減壓、硬膜擴大修補術。所有患者出院后隨訪 3～6 個月 , 按 GOS 分級 ：良好 12 例 , 重度傷殘 1 例 , 死亡 2 例 , 病死率 13.33%。

3 討論

創傷性后顱凹硬膜外血腫［1］是一種相對較少見的顱腦損傷 , 屬于顱腦特殊部位的受傷。其受傷方式多為枕部著力而導致的減速性損傷 , 亦有直接暴力導致的加速傷 , 均多數伴有枕骨骨折。其出血多來源于靜脈竇、板障靜脈及硬膜表面血管。后顱凹容納及代償的空間較小 , 創傷性后顱凹硬膜外血腫做為特殊部位的血腫起病急 , 且多少癥狀不典型 , 絕大多數傷者僅表現一般腦外傷癥狀 , 大多無神經系定位體征 ,而有明顯的顱內壓增高癥狀。意識障礙在此病中不是重要體征 , 更不能片面依賴小腦或后顱凹神經體征。年輕及經驗不足的醫生不易重視 , 如不能及時診斷和處理 ,死亡率很高。CT 檢查是診斷創傷性后顱凹硬膜外血腫最有效的手段 , 可早期明確診斷。作者認為 , 凡枕部直接受傷 , 意識清醒的患者自訴難以忍受的劇烈頭痛及出現頻繁的噴射性嘔吐 , 而無神經系統定位體征 , 即應考慮是否存在創傷性后顱凹硬膜外血腫的可能 , 應予以高度重視 , 及時行顱腦 CT 檢查 , 了解并評估病情 , 以免延誤病情 , 喪失搶救良機。對有明確枕部骨折的患者更應嚴密觀察病情變化 , 依據情況及時做 CT 復查。如顱腦 CT 提示血腫量 ＜10 ml, 頭痛、嘔吐癥狀不明顯的患者應行 CT 動態觀察 , 住院行保守治療。并應避免一切使顱內壓突然升高的因素及其他人工造成的誘發原因 , 充分進行降低顱內壓的治療。凡是出現下例情況 , 應考慮積極行手術治療 ：患者枕部著力及存在枕骨骨折 , 傷后頭痛進行性加重 ,出現意識障礙及顱內高壓癥狀不斷加重；出現強迫頭位體征、小腦體征及錐體束征 ；顱腦 CT 顯示血腫量 ＞10 ml；顱腦 CT雖顯示血腫量小 , 但局部水腫嚴重 , 或壓迫腦室已經出現腦積水表現；動態觀察顱腦CT示血腫增大伴意識障礙加重；開放性骨折或枕骨凹陷骨折 ＞0.5 cm。上述情況一經診斷 , 立即手術。手術一般可選擇行患側旁中線直切口或在骨折線處作縱形切口。切口大小根據血腫范圍決定 , 一般先不超過上項線。如硬膜外血腫騎跨橫竇 , 需同時行幕上開顱 , 于上項線上、下各咬骨窗 , 清除血腫。術中切忌在靜脈竇區強行剝離血腫 , 多數出血用明膠海綿稍加壓迫 , 并懸吊硬膜即可止血 , 切忌使用電凝。如靜脈竇破口較大 , 也可術中行血管吻合。枕部肌肉組織厚 , 相對手術定位不準確 , 手術鉆顱時間長 ,出血多 , 且腦疝時不充分減壓 , 不宜采用錐顱、鉆孔血腫清除等微創治療。

［1］黃恩慶 .幾種特殊類型的顱內血腫 .中華醫學雜志 , 1987(67): 680.

2014-04-08］

116041 大連市旅順口區人民醫院腦外科