應用腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術治療子宮脫垂

陸寶明 幸薇 莊麗珊 陳容

應用腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術治療子宮脫垂

陸寶明 幸薇 莊麗珊 陳容

目的 評價腹腔鏡下高位子宮骶韌帶懸吊術治療子宮脫垂的療效 方法 對 34 例因子宮脫垂行腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術的患者 , 觀察手術時間、術中出血量、術后恢復排氣時間、住院天數及術后療效 結果 34 例患者平均手術時間 (68.0±5.4)min ;平均術中出血量 (40.0±15.5)ml ;平均術后排氣時間 (23.9±5.6)h, 術后隨訪 6～12 個月 , 治愈率 100%。結論 腹腔鏡下高位子宮骶韌帶懸吊術治療II～III度子宮脫垂 , 手術時間短 , 術中出血少 , 術后排氣早 , 值得推廣應用。

子宮脫垂 ；腹腔鏡 ；高位宮骶韌帶懸吊術

子宮脫垂一般多見于中老年婦女 , 少數見于年輕婦女 ,輕度的脫垂可無癥狀 , II～III度脫垂可明顯影響患者的生活質量。治療子宮脫垂的手術方法很多 , 以前常用的術式包括曼氏術、陰式子宮切除術加陰道前后壁修補術、骶棘韌帶固定術等。近年來開展的腹腔鏡手術因其創傷小、恢復快 , 日益受到患者及醫生的青睞。在臨床實踐中 , 對于完成生育的年輕患者 , 應用腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術可以較好懸吊陰道 , 維持陰道正常軸向、長度 , 解決其保留子宮、保持生育功能 , 維持甚至改善尿道、腸道以及性功能 , 是目前治療此類疾病的安全和最佳手術方式。我院在 2012 年開始實施腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術 34 例 , 并進行了嚴密隨訪。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇 2012年 3月 ~2014年 2月期間本院收治的 II~III子宮脫垂患者 34例 , 均要求行腹腔鏡手術 , 年齡為 29~42歲 , 孕次為 2~4次 , 產次 1~3次 , 其中 , 子宮脫垂Ⅱ度 21例 (61.8%), 子宮脫垂Ⅲ度 13例 (38.2%), 合并陰道前壁Ⅰ度脫垂 8例 (23.5%), 陰道前壁脫垂Ⅱ度 15例 (44.1%), 陰道后壁脫垂Ⅰ度 11例 (32.4%)。所有患者術前均有陰道塊狀物脫出并伴有下腹墜脹感 , 術前均進行了 POP-Q分度 , 均無子宮病變 , 且要求保留子宮。

1. 2 手術方法 常規行宮頸細胞學檢查排除宮頸病變 ;用1%皮維碘溶液陰道沖洗、上藥 , 術前清潔灌腸 2 次 , 有內科合并癥者用藥物控制病情 , 手術時機為月經干凈后 1周。

1. 3 手術方法 麻醉采用插管全麻 , 患者取膀胱截石位 , 放置舉宮器 , 常規氣腹穿刺 , 臍部置鏡 , 先探查雙側輸尿管走向 , 于其一側輸尿管內側注入縮宮素稀釋液 (50 ml注射用水+縮宮素 10 U), 水壓分離輸尿管與骶韌帶間隙 , 打開側腹膜 ,將發自宮頸后部全層的宮骶韌帶游離出 4 cm, 同法處理對側。用 1-0腸線折疊縫合雙側骶韌帶 4 cm, 縫至宮頸后部骶韌帶起始部位。如直腸子宮陷凹深的則予環形縫合雙側骶韌帶及直腸漿膜層 , 封閉直腸陷凹。取出舉宮器 , 檢查子宮頸位置 ,使宮頸距陰道外口約 3 cm。有陰道前后壁脫垂者 , 經陰道行修補術。術后使用預防性抗生素 72 h, 自然排氣后半流飲食 ,

2 結果

2. 1 手術情況 腹腔鏡下行高位宮骶韌帶懸吊術手術的時間為 (68.0±5.4)min, 術中出血量為 (40.0±15.5)ml。

2. 2 術后恢復 術后排氣時間 (23.9±5.6 )h, 拔除尿管后患者小便正常 , 大便通暢。平均住院時間為 (5.5±1.5)d。

2. 3 術后并發癥 術后 34例患者均未出現輸尿管損傷、梗阻。

2. 4 術后效果 隨訪 6-12個月 , 患者自覺下腹墜脹感消失 ,陰道無塊狀物脫出。客觀治愈率為 100%。

2. 5 術后性生活 34例患者術后滿 3個月開始性生活 , 主觀感覺性生活時陰道無疼痛、不適感 , 手術前后性生活無明顯差別。

3 討論

正常的陰道頂端的支持結構包括主/骶韌帶和上段陰道旁纖維肌肉結締組織的完整性 , 當子宮存在的情況下還包括宮頸旁筋膜。盆底修復手術的目的是矯正盆底組織、筋膜和韌帶的病理狀態 , 糾正子宮位置異常 , 恢復正常解剖及功能。傳統的手術復發率高 , 新近的解剖學基礎研究結果提示 , 主韌帶和骶韌帶復合體為盆底的主要支持結構 , 膀胱宮頸筋膜及直腸筋膜為陰道旁側支持結構 , 軟組織為外圍支持結構。子宮脫垂等盆腔器官脫出的機制主要是子宮旁和陰道上方兩側的結締組織損傷 , 主韌帶和骶韌帶復合體完整性缺失 , 以及盆隔薄弱而導致的子宮和陰道穹窿位置下移。目前已有研究表明單純子宮切除術對盆底修復改善沒有意義［1］。1927 年 Miller［2］最早報道了高位骶韌帶懸吊術。Silva 等［3］對 110 例重度子宮脫垂患者實施了經陰道骶韌帶懸吊術 , 術后隨訪5年結果證實此方法是治療子宮脫垂有效而持久的術式 , 同時能改善尿道及腸道的正常功能及性功能。子宮骶韌帶中間部是比較堅固的懸吊點 , 高位宮骶韌帶懸吊術是在平坐骨棘水平縫合子宮骶韌帶 , 能更高懸吊穹窿 , 維持陰道正常軸向以及深度 , 陰道功能好 , 且利用的是自身組織 , 安全、經濟 , 懸吊術中重建的筋膜起自陰道前壁 , 并和陰道后壁相連續 , 達到了重建支持組織的目的 , 可以有效防止腸膨出 ,尤其適合陰道后壁較大缺陷患者。此外 , 保留子宮的術式恢復了盆腔器官的解剖結構 , 同時可以有效預防術后穹窿膨出。盆底修復手術可以經腹、經陰道及腹腔鏡進行。在腹腔鏡下觀察各器官組織結構清楚 , 視野開闊、損傷小、術中出血量少手術時間短 , 術后患者肛門排氣早、恢復快。為年輕患者保留子宮、保留生育功能和維持甚至改善尿道、腸道以及性功能。腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術中須注意:骶韌帶與同側輸尿管的距離約為 14 mm［4］, 本組病例術中在骶韌帶外側打開側腹膜并外推輸尿管 , 有效地防止了輸尿管的損傷和梗阻。另外縫合雙側宮骶韌帶的縫線要有足夠的強度 , 最好使用永久性不吸收縫線。本組病例采用腹腔鏡進行高位宮骶韌帶懸吊術 , 具有較好的臨床應用前景 , 但其在盆底重建中的地位 , 尚需進行嚴格的隨機對照研究及循證評價。

［1］朱蘭 . 保留子宮的子宮脫垂矯正新術式 : 子宮骶骨懸吊術 .第一屆全國女性尿失禁與盆底障礙學術論文匯編 , 福州 , 2004: 124-125.

［2］Miller NF. A new method of correcting complete invention of the vagina. Surg Gyneeol Obstet. 1927(44):550-555.

［3］Silva W A, Pauls R N, Segal J L, et al. Uterosacral ligament vault suspension: five-year outcomes. Obstetrics & Gynecology, 2006, 108(2):255-263.

［4］Wieslander C K, Roshanravan S M, Wai C Y, et al. Uterosacral ligament suspension sutures: Anatomic relationships in unembalmed female cadavers. American journal of obstetrics and gynecology, 2007, 197(6):672.

514011 梅縣人民醫院臥床 5 d, 留置尿管 5 d, 予石蠟油口服保持大便通暢 ；半年內患者避免重體力勞動、咳嗽及便秘 , 防止腹壓增加。

1. 4 統計學方法 采用 SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數 ± 標準差 ( x-±s)表示 , 采用 t檢驗 ；計數資料采用χ2檢驗 , P＜0.05為差異具有統計學意義。

2014-04-14］