食管癌術后頸部吻合口瘺治療體會

張艷峰 蘇文中 岳光成 梁衛民

食管癌術后頸部吻合口瘺治療體會

張艷峰 蘇文中 岳光成 梁衛民

目的 探討食管癌術后吻合口瘺的發病原因、預防、診斷和治療。方法 回顧分析17例食管癌術后并發頸部吻合口瘺患者臨床資料。結果 全組均采用保守治療, 治療時間7～75 d, 1例死亡, 16例治愈。結論 充分術前準備, 不斷提高手術技巧, 可減少吻合口瘺的發生。早期發現和及時、正確處理可促進吻合口瘺早日愈合。

食管癌；吻合口瘺；手術；并發癥

食管癌手術重建消化道后其吻合口的位置不同, 發生吻合口瘺的比例亦略有所不同, 頸部吻合時由于胃的血供相對較差等因素, 吻合口瘺發生率較高。及早發現并積極正確處理治療頸部吻合口瘺, 對提高手術成功率, 降低死亡率有重要的意義?；仡櫡治?010年1月～2013年12月安陽市腫瘤醫院胸一科食管癌術后并發頸部吻合口瘺患者臨床資料, 總結分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者共17例, 占同期頸部吻合患者的3.9%(17/431), 其中男12例, 女5例, 年齡55～71歲, 平均(64.4±4.3)歲, 病理分期(TNM分期), Ⅰ期1例, Ⅱ期7例,Ⅲ期9例。放療后復發2例, 合并糖尿病1例。左側開胸14例,右側開胸3例。均采用一次性消化道吻合器吻合, 術中常規放置十二指腸營養管。

1.2臨床表現和輔助檢查 頸部吻合口瘺一般表現為頸部切口處紅腫熱痛、發熱、皮下積液、切口有積氣或波動感,切口皮膚撐開后有含胃液、食物殘渣的膿性或帶臭味分泌物,血象升高等。X線造影檢查口服造影劑發現造影劑從瘺口外溢可確診。

1.3治療方法 全組患者采用保守治療。禁食, 留置胃管, 持續胃腸減壓；經十二指腸營養管鼻飼, 每日鼻飼量2500～3000 ml, 同時根據輔助檢查結果, 由靜脈通道適量補葡萄糖、脂肪、蛋白質、維生素、電解質及微量元素等；合理給予廣譜高效抗生素, 調整水、電解質及酸堿平衡。頸部切口縫線拆除, 撐開切口, 通暢引流, 及時換藥。

2 結果

死亡1例, 為頸部吻合口區域大出血, 導致失血性休克死亡。余16例患者均治愈出院。治療時間7～75 d。1例治療時間為75 d, 1例治療時間62 d, 余14例治療時間均在30 d內。

3 討論

目前食管癌的治療仍以手術為主, 吻合口瘺是術后嚴重的并發癥之一。頸部吻合有助于切除更多食管, 減少切緣復發率。并且隨著胸腔鏡技術的開展, 以及三野清掃的增加,目前頸部吻合比例逐步提高。由于頸部吻合對食管血供影響較大, 重建胃管血供受胸骨或原食管床的局部解剖結構影響較大［1］。頸部吻合口瘺發生幾率高于胸內吻合口瘺。

食管癌術后吻合口瘺發生的原因比較復雜, 主要與患者的年齡、營養狀況、吻合技術、以及手術后圍手術期的處理有關。術前應對于營養狀況不佳患者應盡可能加強營養支持治療, 對于合并低蛋白血癥患者應補充人血白蛋白, 對于合并糖尿病患者血糖必須控制到位。術中主要提高吻合技術。首先應避免吻合口張力過大, 制管狀胃是避免吻合口張力過大的有效方法。一定要選擇合適口徑的吻合器。中心桿口徑過大可能導致食管肌層撕裂［2］。食管切除端殘留要適當, 過短可能導致中心桿滑脫, 造成釘合不全。過長可能導致食管粘膜夾入吻合口, 影響吻合口愈合。術后應注意頸部切口引流, 常規于食管胃吻合口處放置橡皮引流條。日常查房應注意觀察頸部切口下方是否有積液, 避免感染形成。注意有效胃腸減壓。

頸部吻合口瘺較胸內吻合口瘺處理相對簡單, 風險較小。但處理不當, 愈合時間會延長。作者有以下體會：①早期發現, 及時處理。目前食管胃吻合多采用器械吻合, 吻合器吻合吻合口瘺相對較小, 吻合口瘺發生較晚, 并且癥狀隱匿［3］, 本組有2例患者X線造影檢查頸部吻合口有造影劑外漏, 但切口局部無紅腫, 切口皮膚撐開無異常分泌物。禁食、胃腸減壓1周后。再次行造影檢查瘺口消失。作者認為進食前常規行X線造影檢查有助于發現不典型小瘺口, 及時處理可縮短愈合時間。②通暢引流, 減少漏出。術后每日查房對頸部切口仔細觀察, 發現有腫脹或皮下氣腫等征象后, 及時撐開頸部切口觀察, 避免漏出物進入縱隔, 進一步感染胸腔；胃管位置應合適, 胃腸減壓應保證通暢；頸部吻合口瘺后患者往往刺激性干咳癥狀重, 可適量給予鎮咳藥物, 減少咳嗽時胃內容物流出。③足量營養。術中放置十二指腸營養管至少應到達十二指腸水平部, 這樣可以減少鼻飼液反流。鼻飼飲食注意調整好溫度、濃度、速度, 多數患者可以耐受。靜脈途徑可適量補充氨基酸、脂肪乳以及人血白蛋白, 保證患者正氮平衡。④適當抗感染?？股夭⒎潜仨毷褂? 如局部感染較重可根據細菌培養合理選擇抗生素。

本組中有兩例治療時間較長, 1例為放療后1年復發患者, 并且頸段食管在放療野內, 愈合時間75 d。放療可以影響因放療野內組織血供, 使側支循環難以建立。對于吻合口位于放療野內的患者, 吻合口瘺發生的可能性較大, 并且術后愈合時間較長［4］。另一例患者愈合時間62 d, 術前檢查發現合并陳舊性肺結核, 術后并發頸部吻合口瘺, 遷延不愈,反復檢查發現肺結核轉為活動性, 查痰菌陽性, 經抗癆治療后瘺口愈合。

頸部吻合口瘺仍是食管癌頸部吻合后的嚴重并發癥, 作為醫務人員應充分術前準備, 不斷提高手術技巧, 減少吻合口瘺的發生。術后應注意觀察病情變化, 早期發現和及時、正確處理可促進吻合口瘺早日愈合, 減輕吻合口瘺對患者健康的影響, 使患者早日恢復。

［1］ 吳志勇,王峰,李睿.右胸入路治療胸中段食管癌65例分析.蚌埠醫學院學報, 2010,35(8):803- 804.

［2］ 李軍華,魏海龍,張志東, 等.機械吻合器在162例食管癌和賁門癌手術中的應用體會.重慶醫學, 2011,40(5):481-482.

［3］ 曾劍,陳奇勛,趙強.應用吻合器行食管癌切除術后胸內吻合口瘺的發生及臨床特點分析.中國血液流變學雜志， 2007, 17(3): 444-445.

［4］ 張衛民.食管癌根治性放療復發的外科治療.實用全科醫學, 2007, 5(12):1064-1065.

455000 安陽市腫瘤醫院胸一科