散發性甲狀腺髓樣癌46例臨床診治分析

王 明，李雪飛，王洪東，鄭 穎

(吉林省腫瘤醫院 頭頸外一科， 吉林 長春130012)

甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)起源于甲狀腺分泌降鈣素的濾泡旁C細胞,又稱為C細胞癌，惡性程度居于分化型甲狀腺癌與未分化癌之間。由于MTC可伴有內分泌系統異常，屬APUD系統腫瘤，故其臨床表現及病理特征不同于其他類型的甲狀腺癌，認為它是一種具有獨立病理類型的甲狀腺惡性腫瘤。主要為散發性甲狀腺髓樣癌(SMTC)，約占甲狀腺髓樣癌的70%-80%[1]，其他為遺傳性甲狀腺髓樣癌(HMTC)。我院自2000年-2010年共收治46例SMTC，現就其診斷和治療分析討論如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

我院自2000年-2010年共收治46例SMTC,占同期收治甲狀腺髓樣癌的78.3%，占甲狀腺癌的2.2%。其中男性10例、女性36例。中位年齡45 歲。

1.2臨床表現

病程1月至12年不等，其中6個月以內15例，6個月-4年13例，4年以上18例，最長者達12年。5例以甲狀腺腫物就診，15例以頸部淋巴結腫大就診，2例伴有聲嘶啞，2例因腫物較大壓迫氣管引起呼吸困難，4例長期按頸淋巴結核治療。2例手術后半年，頑固性腹瀉，開始每日2-3次，以后逐漸增加至每日7-8次。

1.3術前檢查與診斷

患者體檢彩超提示甲狀腺腫物15例，甲狀腺單側腺葉觸及腫物16例，甲狀腺雙側腺葉均觸及腫物者15例。頸部淋巴結腫大者15例，其中10例患者淋巴結直徑<2 cm，5例患者淋巴結直徑2-4 cm，5例患者淋巴結直徑>4 cm，最大融合直徑達7 cm。2例在外院行甲狀腺腫物活檢明確診斷。4例甲狀腺病灶直徑2-5 mm，而頸部淋巴結腫大融合，行頸淋巴結穿刺活檢證實為轉移性甲狀腺髓樣癌。15例臨床診斷為甲狀腺瘤，31例診斷為甲狀腺癌。

1.4治療

46例病例均經手術治療，手術方式：頸淋巴結清掃術15例，患側腺葉全切除26例，雙側腺葉全切除14例，患側葉全切+對側次全切除6例。15例行改良性頸清掃術，其中2例術后2年復發再次切除頸部淋巴結。5例患者腫物侵犯周圍組織，術后行放療(6000Gry)。

1.5隨訪

術后隨訪44例,隨訪率95%。2例因患者更換聯系方式無法聯系，2例出現肺轉移，分別于術后29個月、30個月死亡。2例出現胸骨及腰椎轉移，分別于術后19、22個月死亡。15例行單側腺葉切除術，術后復發行對側腺葉全切除術，9例至今仍存活。2例淋巴結清掃術后2年復發再次切除淋巴結，至今6年仍無瘤生存。

2 討論

散發性甲狀腺髓樣癌(SMTC)患者發病年齡多在50-70歲之間，往往首發癥狀以甲狀腺結節或頸部腫大淋巴結而就診。如腫瘤侵犯喉返神經，則會出現聲音嘶?。蝗绻[瘤較大壓迫氣管，可出現呼吸困難癥狀；如腫瘤侵犯食道則會出現吞咽困難癥狀。在癌胚抗原、降鈣素測定開展之后，術前一般可明確診斷。近幾年，在一些醫院降鈣素已成為甲狀腺功能測定中的常規檢查項目，使不少病人在術前即可明確診斷。甲狀腺髓樣癌主要為散發性甲狀腺髓樣癌，遺傳性甲狀腺髓樣癌約占20%-30%。SMTC 的發病年齡較HMTC晚10-20歲，男女發病率無明顯差異[2，3]。

近年來，在對甲狀腺髓樣癌不斷深入研究，發現甲狀腺髓樣癌患者中CEA的升高與降鈣素具有同步性，發現CEA對甲狀腺髓樣癌診斷的敏感性很高。臨床研究表明，70%的MTC患者血清中的CEA增高[4]，本組46例甲狀腺髓樣癌患者占我院同期收治甲狀腺髓樣癌患者總數的78.3%(46/59)，所以在臨床工作中如果遇到有CEA升高的患者，要對是否患有甲狀腺髓樣癌進行診斷篩查。如果術前對所有患者都進CEA檢測，可能陽性率更高。研究表面，血清CEA>30 μg/L，出現中央區或同側淋巴結轉移的情況高達70%，血清CEA>100 μg/L，高達90%的患者出現中央區或同側淋巴結轉移，同時對側及遠處轉移的機率也會大大增加。對本組收治的46例患者進行術前血清CEA的檢測，升高范圍在33.5-60.0 μg/L，病理證實有21例患者出現頸部淋巴結轉移。對患者進行術后血清CEA的檢測，可以及時發現腫瘤有無復發和監測手術切除病灶的徹底性。本組4例死亡患者其中有3例在出現肺轉移及骨轉移后復查CEA>100 μg/L。

Cohen等的研究表明[5]，通過對血清中降鈣素水平的測定來判斷是否有區域淋巴結和遠處轉移。在對甲狀腺髓樣癌患者危險度分層方面CEA與降鈣素具有同步性。正常人血清降鈣素含量為10-20 ng/L，而甲狀腺髓樣癌的患者高達1-54 ng/L。術前降鈣素升高的患者，出現淋巴結轉移的幾率要高于降鈣素正常的患者，與腫瘤負荷存在一定正相關，術前如果血清降鈣素>100 ng/L，發生遠處轉移的幾率較高，術后血清降鈣素水平仍高于正常的患者多有腫瘤殘存，較易復發，一般術后7天監測降鈣素水平多已降至穩定水平，我們可以將血清降鈣素水平的監測作為一個復查的指標，對降鈣素基因相關肽(CGRP)的檢測可使部分降鈣素陰性的甲狀腺髓樣癌患者術前得以確診，它與降鈣素來自一個共同的基因，但對其規律性的認識還有待更深層次的研究。

甲狀腺髓樣癌對化療、放療以及放射性131I治療的敏感性都較差，所以就目前來說手術是治療甲狀腺髓樣癌的首選方法。甲狀腺髓樣癌有多發病灶的特點，HMTC患者行雙側甲狀腺腺葉全切除術已沒有爭議，但對于單側甲狀腺腺內型的SMTC，大多數國外學者認為無論是SMTC或是HMTC都存在多灶性病變的可能，因此為手術徹底切除雙側甲狀腺提供了依據[6，7]，國內學者多主張行甲狀腺患側葉腺葉+峽部切除[8]。在本組46例患者中，未做甲狀腺全切的32例患者中有15例(46.9%)需再次手術，其中6例出現對側甲狀腺腺葉復發，9例出現淋巴結轉移，而在行甲狀腺全切除術的14例患者中有1例(7%) 因淋巴結轉移需再次行手術治療，故筆者認為無論是SMTC還是HMTC都應行甲狀腺全切術。甲狀腺髓樣癌較早出現頸部淋巴結轉移，頸部淋巴結的處理對預后影響意義更大，國內有的學者認為在MTC患者中有40%出現淋巴結轉移，改良性頸清掃能改善隱匿性頸淋巴結轉移甲狀腺髓樣癌的療效。國外一些研究機構在近幾年的研究中也表明，MTC病人頸部淋巴結轉移在70%左右，有的甚至更高，以淋巴結或遠處轉移為首發癥狀就診的患者，生存率較低，一般預后較差[9]。因此，甲狀腺全切除術+中央組區淋巴結清掃是首選的治療方法。但是對于是否進行側頸部淋巴結的清掃，國內外的學者有不同看法。筆者認為術前未發現側頸部淋巴結腫大，可不行側頸部淋巴結清掃術，如發現有淋巴結腫大，則術中根據快速病理決定是否行側頸部淋巴結清掃術。

參考文獻：

[1]Roman S,Lin R,Sosa JA.Prognosis of medullary thyroid carcinoma:demographic,clinical,and pathologic predictors of survival in 1252 cases[J].Cancer,2006,107(9):2134.

[2]Gimm O，Sutter T，Dralle H.Diagnosis and therapy of sporadic and familial medullary throid carcinoma[J].J Cancer Res Clin Oncol，2001，127(3)：156.

[3]Abraham DT，Low TH，Messina M，etal.Medullary thyroid carcinoma:long-term outcomes of surgical treatment[J].Ann Surg Oncol，2011，18(1)：219.

[4]Sharkey RM,Hajjar G,Yeldell D,etal.A phase I trial combining high-dose 90Y labeled humanized anti-CEA monoclonal antibody with doxorubicin and peripheral blood stem cell rescue in advanced medullary thyroid cancer[J].J Nucl Med,2005，46(4)：620.

[5]Machens A,Holzhausen HJ,Dralle H.Contralateral cervical and mediastinal lymph node metastasis in medullary thyroid cancer：systemic disease[J].Surgery,2006,139(1)：28.

[6]Lundgren CI，Delbridg L，Learoyd D，etal.Surgical approach to medullary thyoid cancer[J].Arq Bras Endocrinol Metabol，2007，51(5)：818.

[7]Moo-Young TA，Traugott AL，Moley JF.Sporadic and familialmedullary thyroid carcinoma:state of the art [J].Surg Clin North Am，2009，89( 5) :1193.

[8]張再興，李正江，唐平章，等.甲狀腺髓樣癌的外科治療及預后分析[J].中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2011，46(3)：209.

[9]Pelizzo MR,Boschin IM,Bernante P,et al.Natural history,diagnosis,treatment and outcome of medullary thyroid cancer:37 years experience on 157 patients[J].EJSO，2007，33(4)：493.