高齡患者行內窺鏡逆行胰膽管造影術的療效及安全性評價

顧秀梅

高齡患者行內窺鏡逆行胰膽管造影術的療效及安全性評價

顧秀梅

目的 評價高齡患者行內窺鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)的療效及安全性。方法 回顧性分析76例高齡急性膽源性胰腺炎(ABP)患者內鏡治療情況, 患者年齡75～87歲, 平均年齡(78.58±10.14)歲, 觀察其成功率、并發癥及對預后的影響, 評價其療效及安全性。結果 76例中成功68例(成功率89.47%), 8例因不能耐受或不愿接受手術未實施, 其中急診ERCP成功率95.00%, 擇期手術成功率100%,治愈65例, 11例發生不同程度并發癥, 給予對癥治療后10例好轉并最終治愈, 死亡1例。結論 內窺鏡逆行胰膽管造影術作為一種微創治療手段, 能夠以較小損傷迅速緩解膽道梗阻, 并防止膽汁返流, 對于高齡患者尤其適宜。但考慮到高齡患者自身狀況通常較差, 術后并發癥較易發生, 應做好術前評估、術中與術后檢測及護理。

內窺鏡逆行胰膽管造影術；療效；安全性；評估

內窺鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)作為一種胰膽管微創造影技術, 以其安全直接、技術成熟等優點被廣泛應用于各類膽原性疾病及腫瘤中。有關高齡患者行ERCP的療效及安全性, 雖然有所研究, 但并未達成一致。急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)作為臨床常見的ERCP適應證, 由于其起病急, 病情發展快, 保守療法多不奏效, 因而主要采用ERCP進行急診及擇期手術處理。高齡患者通常自身狀況差, 對手術創傷耐受力低, 因而臨床對ABP的處理多采用ERCP, 以減少對其身體傷害并迅速緩解病情。未評估高齡患者ERCP的療效及安全性, 本研究選取2012年1月～2013年6月間上海市虹口區曲陽醫院消化內科行ERCP治療的ABP患者76例進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組76例, 均于2012年1月～2013年6月間至本科行ERCP治療, 其中男性47例, 女性29例, 年齡75～87歲, 平均年齡(78.58±10.14)歲, 均經規范臨床診斷為ABP患者。

1.2設備及試劑 日本奧林帕斯TJF-260V型十二指腸鏡,造影劑選用碘海醇30 g/100 ml, 購自北京北陸藥業有限公司。造影導管為廠商配套標準導管。

1.3造影方法 所有患者術前均行過敏試驗檢測, 確定對相關試劑無過敏反應后方進行手術。術前儀器及導管均經徹底消毒, 手術室按標準消毒。術中設定心電監護及搶救措施。囑患者術前禁食禁水6 h, 術前15 min進行麻醉。

1.4術后住院護理 所有患者術后均住院并進行一級護理,直至情況穩定。

1.5并發癥處理 對術后發生并發癥的患者給予對癥處理,包括降溫、解痙、退黃、消炎、控制感染等。

2 結果

76例中成功74例(成功率97.37%), 其中急診手術40例,成功率95.00%, 擇期手術36例, 成功率100%, 治愈65例, 11例發生不同程度并發癥, 其中包括急性黃疸5例, 胰腺炎4例, 高熱2例, 給予對癥治療后10例好轉并最終治愈, 死亡1例。

3 討論

內窺鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP), 是一種利用內窺鏡造影技術, 指導進行膽道、胰腺清理及治療的技術。這一技術創傷較小, 患者耐受性好, 因而廣泛應用于膽胰疾病外科治療。隨著技術的成熟和操作人員的熟練程度提高, ERCP的應用范圍逐漸擴大, 但對于這一技術的應用范圍界定, 尤其是禁忌證及不適用人群, 學術界尚存爭議［1］。

高齡患者是臨床中廣受關注的特殊群體, 由于其身體狀況普遍較差, 自身并存病較多, 術后并發癥易發生, 因而對手術的選擇和施行均需慎重。本次研究選取的高齡急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)患者, 由于其多涉及膽道內高壓, 且由于老年人感知能力較弱, 及至察覺, 病情多已較為嚴重［2］, 保守治療多難奏效, 如不解除膽道高壓,病情多難緩解, 因而臨床中對于高齡ABP患者多采用ERCP進行治療。根據以往經驗, 總結高齡膽胰病患者應用ERCP治療優點如下：①技術成熟, 安全性高。②機體損傷小, 容易耐受。③禁忌證相對較少, 對血壓、血糖、血脂等指標要求較低, 這使得老年人常見并存病如高血壓、高血脂、心臟病等均可或經過控制后可以接受手術, 使得本手術的可行性大大增加［3］。④手術簡單直接, 對病情緩解明顯, 復發率低。基于以上優點, 在應對高齡ABP及其它膽胰疾病時,本科大多采用了ERCP技術。但隨著實踐的深入, 發現有關ERCP對于高齡患者的療效和安全性需要得到進一步評估, 這對提高手術成功率, 有效預防并發癥及改進手術技術具有關鍵作用。

本研究選取76例中成功74例, 治愈65例, 11例發生不同程度并發癥, 給予對癥治療10例好轉并最終治愈, 死亡1例。可以看到, 在為75歲及以上的高齡患者施行的76例ERCP手術中, 僅有2例急診病例由于準備時間短及患者個人原因等未能成功, 可見其安全性及可行性較高。在發生的術后并發癥中, 術后急性胰腺炎所占比例最大, 這與有關研究報道相符［4］。但包括胰腺炎在內的ERCP并發癥均較輕微,給予對癥治療后基本能夠痊愈出院。僅有1例死亡病例由于術后應激性高熱誘發心律加速, 加之患者心腦血管并存病多年, 年齡較高(84歲), 一系列因素導致患者術后突發急性心力衰竭, 搶救未果。

綜上可知, 對大于75歲的高齡患者實施ERCP成功率較高, 且療效較好, 能夠以較小損傷迅速緩解膽道梗阻, 并防止膽汁返流, 因而其療效和安全性值得肯定。現總結實施ERCP注意事項, 以資改進：①由于ERCP本身最常見并發癥即為急性胰腺炎, 因而在術后應積極監測患者血清淀粉酶, 如有升高情況應仔細辨別是并發癥抑或復發, 并給予處理。②ERCP并發癥中較常見的急性胰腺炎及發熱的具體病因均未完全明了, 但一般認為均與感染有關［5］, 為防止并發癥的發生, 應控制手術中感染的發生。包括如下兩方面：①抗生素的應用, 應在造影劑中加入抗生素, 以慶大霉素為例,每100ml造影劑中加入慶大霉素30～75萬U。②手術儀器、耗材及場所的消毒, 術前均應按照規定進行細致消毒。③高齡患者進行絕大多數醫療處理均比一般患者更易發生術中及術后并發癥, 因而術中及術后監護及搶救措施顯得尤為重要,同時應進行完善的術前評估, 盡管包括ABP在內的膽胰疾病大多發病急促, 進展較快, 完善的術前評估較為困難, 但臨床實踐證明完善的術前評估可以有效規避或預測術后并發癥,使得多數并發癥早期發現并應對, 大大提高了治愈率。因而應當將術前評估作為確保手術療效和安全性的重要環節。

［1］ 程春生,賀克儉,張嶇,等.ERCP診治膽總管結石131例回顧性分析.現代消化及介入診療, 2012,17(2):112-114.

［2］ 李波,李汛,周文策,等.內窺鏡逆行性胰膽管造影聯合腹腔鏡及膽道鏡治療 Mirizzi 綜合征.中華普通外科雜志, 2012, 27(5): 381-383.

［3］ 阮巍山,彭俠彪,陳影潔,等.ERCP 在老年膽胰疾病治療中的臨床應用.現代消化及介入診療, 2007, 12(2): 71-73.

［4］ 朱能,蒙謙,周明忠.ERCP 下膽道內支架引流術在老年梗阻性黃疸病人中的應用.腹部外科, 2009,22(6): 338-339.

［5］ 張晶,崔梅.內窺鏡逆行性胰膽管造影術 360 例臨床護理.齊魯護理雜志, 2009, 15(4): 35-36.

200092 上海市虹口區曲陽醫院消化內科