電視胸腔鏡技術(shù)在基層單位的應(yīng)用體會(huì)

馮志健 盧帥 羅懷悅 曹旭

電視胸腔鏡技術(shù)在基層單位的應(yīng)用體會(huì)

馮志健 盧帥 羅懷悅 曹旭

目的探討電視胸腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用。方法總結(jié)電視胸腔鏡手術(shù)28例手術(shù)體會(huì)。結(jié)果3例術(shù)中改輔助小切口繼續(xù)完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間35～240 min, 平均手術(shù)時(shí)間140 min。住院時(shí)間5～68 d, 帶管時(shí)間3～66 d。全組無(wú)圍術(shù)期死亡和重大并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論電視胸腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院開展是切實(shí)可行的, 但需慎選病例, 循序漸進(jìn)實(shí)施。

電視胸腔鏡手術(shù)；胸外科；基層單位

電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)在過(guò)去20年里逐漸被患者及臨床醫(yī)生廣泛接受, 微創(chuàng)已成為胸外科的發(fā)展方向之一。2012年1月～2014年5月本院共施行電視胸腔鏡手術(shù)28例, 近期效果滿意, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組28例患者, 其中男24例, 女4例, 年齡18～70歲, 其中自發(fā)性氣胸14例, 縱隔 腫瘤5例, 肺葉切除2例, 胸膜活檢4例, 肺囊腫切除1例, 膿胸廓清術(shù)2例。

1.2方法 均采用氣靜復(fù)合全身麻醉, 雙腔氣管插管健側(cè)單肺通氣手術(shù)。①肺部手術(shù)采用健側(cè)90°, 腋中線第 7 肋間隙做 1.5 cm切口作為觀察孔, 于腋前線第 3 肋間(上葉)或第 4 肋間(下肺)、腋后線第 8、9 肋間分別作 2.5～1.5 cm 切口作主、副操作孔。肺大泡常規(guī)采取一次性直線切割縫合器切除大皰, 小的肺大泡則予鏡下縫扎。肺葉切除手術(shù)中肺動(dòng)靜脈主干及支氣管均采用一次性直線切割縫合器處理。②縱隔畸胎瘤、神經(jīng)纖維瘤、心包支氣管囊腫等腫瘤, 均取健側(cè)90°臥位, 腋中線第7肋間做操作觀察孔, 操作孔以瘤體部位而定, 上縱隔腫瘤主操作孔選在第3或4肋間, 下縱隔病灶主操作孔選在第 5肋間, 包膜內(nèi)完整切除瘤體、蒂部結(jié)扎。③膿胸廓清術(shù)取健側(cè) 90°臥位, 腋中線第7肋間做操作觀察孔, 腋前線第4肋間及腋后線第8肋間分別作2 cm切口為操作孔, 以利多方向牽拉肺組織、充分暴露胸腔各處, 以完全清理積液及纖維組織減少術(shù)后復(fù)發(fā)。④胸膜活檢術(shù) 體位及各切口位置選擇均據(jù)病變部位而定。總的原則為：①第一切口不可過(guò)低, 以免傷及腹腔器官。②切口間不可太靠近, 以免器械相互碰撞。③內(nèi)鏡切口與器械切口要能平行操作。④通常3個(gè)切口間呈三角形排列, 與病灶呈倒錐體狀。主操作切口通常靠近病灶或肺門附近, 亦便于延長(zhǎng)以方便標(biāo)本取出或輔助小切口開胸。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間35～240 min, 平均手術(shù)時(shí)間140 min。其中術(shù)中輔助小切口3例, 分別為1例較大胸腺囊腫伴慢性炎癥患者, 術(shù)中損傷左側(cè)無(wú)名靜脈至鏡下無(wú)法控制出血；1例左肺占位, 鏡下楔形切除后快速病理提示低度惡性, 進(jìn)一步行肺葉切除, 發(fā)現(xiàn)肺門淋巴結(jié)多發(fā)腫大, 游離肺門結(jié)構(gòu)困難；1例自發(fā)性食管破裂致急性膿胸患者, 鏡下清除下后縱隔積液及纖維滲出時(shí)因器械原因不能達(dá)到目的(另行詳述)。術(shù)后住院時(shí)間5～68 d。術(shù)后拔胸管時(shí)間3～66 d。

典型病例：1例膿胸患者, 術(shù)前診斷“右側(cè)包裹性膿胸”行VATS膿胸?cái)U(kuò)情術(shù), 術(shù)中清除大部分積液及膿性滲出物,但后縱隔見較多暗黃色膿液集聚, 伴異味明顯, 鏡下無(wú)法徹底清除, 追問(wèn)病史, 患者近日有大量飲酒及嘔吐, 結(jié)合術(shù)前胸部CT見后縱隔液氣平, 考慮自發(fā)性食管破裂。遂延長(zhǎng)主操作孔達(dá)5 cm, 進(jìn)一步清理后縱隔, 并沖洗胸腔, 常規(guī)置胸管一根于右胸腔, 另置軟管兩根于后縱隔, 并接負(fù)壓吸引, 反復(fù)沖洗, 并腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后囑患者進(jìn)食亞甲藍(lán)后胸管引出藍(lán)色液體證實(shí)診斷。近2個(gè)月后查食管造影, 提示未見造影劑外漏至胸腔。漸過(guò)渡至半流質(zhì)飲食后出院。

3 討論

VATS技術(shù)具有胸壁呼吸肌損傷小, 疼痛輕, 術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn), 對(duì)年老體弱肺功能不全者尤為適用, 已成為某些胸部疾病的首選治療方法［1,2］。

3.1縱隔腫瘤 對(duì)囊性或界限清楚的實(shí)性腫塊包括胸腺瘤, VATS手術(shù)是安全的。但對(duì)部分左前上縱隔的實(shí)性的腫瘤,尤其術(shù)前CT提示腫瘤周圍脂肪間隙模糊的病例, 考慮到基層醫(yī)院VATS手術(shù)及解剖經(jīng)驗(yàn)缺乏, 術(shù)中損傷重要血管及膈神經(jīng)等風(fēng)險(xiǎn)較大, 建議開胸手術(shù)或輔助小切口完成手術(shù)。本組即發(fā)生1例左前上縱隔胸腺囊實(shí)性腫瘤伴慢性炎癥者, 因術(shù)中游離腫瘤時(shí)超聲刀頭不慎損傷左側(cè)無(wú)名靜脈, 而輔助切口止血后完成手術(shù)。

3.2自發(fā)性氣胸 近10年來(lái)VATS手術(shù)已逐漸取代常規(guī)開胸手術(shù)成為治療SP的首選治療手段［3］。因其操作相對(duì)簡(jiǎn)單,基層醫(yī)院大多能熟練掌握并廣泛開展。

3.3肺部腫瘤 VATS肺葉切除術(shù)已逐漸成為早期非小細(xì)胞肺癌治療的主要方法［4］, 相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道了VATS的可行性和安全性［5］。作者的體會(huì)是基層醫(yī)院對(duì)鏡下肺門血管的解剖及分離技術(shù)訓(xùn)練前系統(tǒng), 需要進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn), 并可通過(guò)加強(qiáng)向上級(jí)醫(yī)院交流及觀摩手術(shù)視頻, 逐步熟練掌握并應(yīng)用該技術(shù)。可先選擇周圍性早期病例尤其良性病變行肺楔形切除或小切口輔助下肺葉切除術(shù)。另外, VATS肺葉切除術(shù)使用內(nèi)鏡用一次性直線切割縫合器往往明顯增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 這也是當(dāng)前制約VATS肺葉切除術(shù)在基層醫(yī)院廣泛開展的重要因素。對(duì)于肺動(dòng)脈分支及肺裂處理, 本院多采用縫扎或絲線結(jié)扎, 并未明顯增加手術(shù)費(fèi)用。但安全性及可靠性, 尚待更大樣本量的積累。

綜上所述, 基層醫(yī)院開展VATS手術(shù)切實(shí)可行, 但應(yīng)以良性疾病診治為主, 應(yīng)先從簡(jiǎn)單的肺大皰結(jié)扎切除、良性縱隔腫瘤切除、肺楔形切除開始, 再到肺葉切除、肺癌根治術(shù)等相對(duì)復(fù)雜手術(shù)。

［1］ 李勇, 陳榮林, 陶勇, 等.微創(chuàng)電視胸腔鏡技術(shù)臨床應(yīng)用.臨床肺科雜志, 2010, 15(3):328-329.

［2］ 何健行.微創(chuàng)胸外科手術(shù)與圖譜.廣東：廣東科技出版社, 2005:90.

［3］ 黃軼, 耿益文, 梁磊.電視胸腔鏡手術(shù)早期干預(yù)首發(fā)自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)的價(jià)值探討.中國(guó)煤炭醫(yī)學(xué)雜志, 2010(3):324-325.

［4］ 姜冠潮, 楊帆, 王俊.胸腔鏡肺葉切除手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌新進(jìn)展.中華心胸外科雜志, 2010, 26(5):291-293.

［5］ Hartwing MG, D’Amico AT.Thoracoscopic lobectomy:the gold stangerd for early-stage lung cancer.Ann thoac Surg, 2010, 89(6):2098-2101.

2014-08-18］

211700 江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院胸外科