植入心臟起搏器患者行非心臟手術圍術期的管理

杜良剛

植入心臟起搏器患者行非心臟手術圍術期的管理

杜良剛

隨著心臟起搏技術的快速發展, 越來越多患者接受了心臟起搏器的治療。植入心臟起搏器行非心臟手術患者越來越多, 但植入心臟起搏器的患者常伴有高血壓病、冠心病, 且有的伴心功能不全, 其圍術期管理具有特殊性和挑戰性。植入心臟起搏器患者行非心臟手術的安全性和圍術期管理報道較少。范文有［1］報道了安裝起搏器患者婦科腹腔鏡手術中的麻醉管理；朱平增等［2］報道了置起搏器患者全麻腹腔鏡膽囊切除術中的麻醉管理。本院2010年1月～2014年1月收治了10例植入心臟起搏器行非心臟手術的患者, 成功地為患者實施了麻醉手術, 取得了滿意的效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 10例均系本院2010年1月～2014年1月收治的門診和住院患者, 其中門診患者1例, 住院患者9例。10例患者中男6例, 女4例, 年齡68～82歲, 平均年齡70歲,體重55～65 kg, 平均體重62 kg 。ASA分級：Ⅲ級, NYHA心功能分級：Ⅱ級。手術類型：右肩關節脫位閉合復位術1例,右斜疝無張力疝修補術1例, 婦科腹腔鏡下全宮切除術加雙側附件切除術2例, 腹腔鏡下膽囊切除術3例, 經尿道前列腺切除術3例。入院前患者均已植入起搏器, 植入起搏器的類型：埋藏式起搏器, 起搏心率：60次/min。起搏器植入的部位：左鎖骨下皮內。植入起搏器距手術時間2～3年。植入起搏器的原因：病態竇房結綜合征6例, Ⅲ度房室傳導阻滯4例。

1.2麻醉方法與監測 10例患者中硬膜外麻醉4例, 局部麻醉藥為2%利多卡因、0.75%羅哌卡因, 常規吸氧, 術后行硬膜外鎮痛。靜脈全身麻醉1例, 采用芬太尼、丙泊酚誘導,術后采用口服鎮痛藥鎮痛。氣管內全身麻醉5例, 麻醉誘導：依次靜脈注射芬太尼4 μg/kg , 丙泊酚1.5 mg/kg , 順式阿曲庫胺0.15 mg/kg , 經口明視行氣管插管, 麻醉維持：靜脈持續泵入丙泊酚、瑞芬太尼, 間段靜脈注射順式阿曲庫胺, 術畢清醒后拔管, 術后行靜脈鎮痛(PCIA)。術中常規監測心電圖、無創血壓、脈搏氧飽和度。

2 結果

10例患者誘導后均出現了低血壓(血壓低于基礎血壓值的20%), 經快速擴容和靜脈注射麻黃堿3～5 mg后, 血壓恢復到基礎血壓水平。本組10例患者術后鎮痛效果好, 均平穩度過手術期, 起搏器工作正常, 患者呼吸、循環基本穩定, 術后隨訪無麻醉及手術后并發癥, 術后恢復良好, 均痊愈出院。

3 討論

植入心臟起搏器患者行非心臟手術, 據文獻記載手術范圍涵蓋普外、泌外、胸外、骨外、婦科及手術室外, 圍術期管理主要涉及起搏器和高頻電刀兩方面。對于植入心臟起搏器患者, 術中使用各類高頻電子設備對起搏器的干擾是麻醉醫生棘手的問題, 如何使患者安全度過圍術期已成為麻醉管理的主題。

3.1術前管理 對合并疾病的評估和最佳優化以及起搏器程序重置。①起搏器的評估：術前詳細詢問病史、了解患者植入起搏器的原因, 準確地評估起搏器的工作狀態, 了解起搏器的品牌、產地、型號、能否抗高頻, 了解患者是否完全依賴起搏器維持心率。手術科室組織由心內科、麻醉科參加的術前討論, 麻醉醫生要掌握心臟起搏器的管理要點, 做好應急預案。合理的程序重置是避免術中意外最安全的方法。術前備好麻黃堿、多巴胺、阿托品、異丙腎上腺素、除顫器以及心臟臨時起搏設備。術前確定患者基礎心率和心律, 以決定準備體外起搏支持。②圍術期風險分層評估：術前評估患者心功能、體能狀況、手術風險, 依照術前訪視的結果,根據P-POSSUM公式預測其死亡率, 根據POSSUM公式預測其并發癥發生率。優化圍術期治療策略以提高圍術期整體治療水平。本組10例患者術前能從事輕體力活動, 生活自理,心功能Ⅱ級, 體能＞4個代謝當量(METs) , 手術為低、中危手術。術前控制好血壓、改善心肌的氧供需平衡。③術前手術部位的評估：術者注意手術部位遠離起搏器10～15 cm以上。巡回護士注意高頻電刀的負極板貼附在離術野較近, 又能遠離起搏器的位置, 且電流回路不得經過起搏器和心臟。④麻醉方式和麻醉藥物的評估：選擇麻醉原則上要充分給氧,保證呼吸道通暢, 保持心肌氧的供需平衡和血流動力學平穩［3］。盡管植入心臟起搏器提高了患者圍術期的安全性, 但仍應在術前充分評估心功能及麻醉方式對心血管的影響, 盡量選用對血流動力學影響較輕的麻醉技術, 慎用對心臟或交感神經有明顯抑制作用的麻醉藥物。植入起搏器的患者行下腹部、下肢、會陰部手術可選擇硬膜外麻醉；行胸、腹腔鏡手術可選擇全身麻醉。

3.2術中管理 重點是起搏器和高頻電刀的管理。①加強監測、注意保暖。包括心電圖、脈搏氧飽和度和無創血壓監測。心電圖監測能識別起搏信號, 脈搏氧飽和度或有創動脈壓波形能監測心臟節律。本組10例患者應用脈搏氧飽和度監測心臟節律, 術中心臟節律整齊, 起搏器工作正常。②起搏器的管理。將起搏器程序重置為非同步起搏, 且起搏頻率大于患者基礎心率。因為心室非同步型起搏器抗干擾能力較強, 其他按需起搏模式的起搏器, 在使用電刀或電凝前由心內科醫生將起搏器程序重置為非同步起搏；嚴禁電凝頭在未接觸患者組織前即啟動電凝器, 避免電凝電流直接在起搏器及其電極上放電。本組10例患者術中將起搏器程序重置為非同步起搏, 且起搏頻率大于患者基礎心率。行腹腔鏡下婦科手術、腹腔鏡下膽囊切除術、經尿道前列腺電切術等大手術時, 應增加起搏頻率低限值, 以滿足組織供氧, 同時做好動、靜脈穿刺, 監測動脈壓、中心靜脈壓準備, 以備隨時搶救、監測動脈血氣和血清電解質, 及時發現內環境紊亂。對高危患者提供備用起搏和除顫。③高頻電刀的管理。術中電刀應用會對起搏器信號造成干擾從而影響起搏器的功能, 它是此類患者術中面臨的風險, 也是麻醉管理重點。術中如果電刀引起心室過度感知, 起搏器停止起搏, 應控制心臟停搏時間,并立即行體外起搏支持。術中使用雙極電刀。本組9例患者術中使用雙極電刀, 起搏器工作正常。隨著微創外科的發展,植入起搏器患者行非心臟手術會越來越多, 術中使用雙極電刀、電凝勢在必行, 同時術中應注意氣腹對患者的影響［1,2］。

3.3術后管理 ①術后連續監測心電圖、脈搏氧飽和度、無創血壓及低流量吸氧6 h, 同時注意保暖, 加強術后護理。②完善的術后鎮痛, 及早下床活動, 以促進腸道功能的恢復,預防下肢深靜脈血栓形成。③術畢搬運患者動作輕柔, 患者術后下床活動要求動作緩慢, 防止發生體位性低血壓及起搏器電極脫位而導致意外。④起搏器的管理。術后請心內科醫生會診, 將起搏器程序重置為同步起搏。本組10例患者術后檢查起搏器功能正常。胸、腹腔鏡手術后的患者可采用靜脈鎮痛, 前列腺電切術患者術后采用硬膜外鎮痛。門診手術患者術后采用口服止痛藥鎮痛, 留觀6 h后離院, 本組10例為高危患者, 術后隨訪無不適。金武燴等［4］認為植入心臟起搏器行非心臟手術治療風險和麻醉管理難度增加, 完成手術需要多學科協助, 才能保障患者安全。本組10例患者手術科室、心內科、麻醉科通力合作, 確保了患者圍術期安全。

本組資料回顧性分析顯示, 植入心臟起搏器的患者, 術前對合并癥的評估和優化, 即使術中使用高頻電凝器時有一定的風險, 只要正確使用, 加強管理, 采取有效的預防治療措施, 圍術期加強學科協作, 植入心臟起搏器患者行非心臟手術就安全可行。本結果與朱平增等［2］研究的結果一致。

綜上所述, 根據手術和患者情況選擇合理的麻醉方式和藥物以及掌握起搏器相關知識可以提高此類患者的圍術期安全。維持循環穩定, 充分給氧, 保證心肌血流灌注, 防止血壓劇烈波動是確保患者安全的保證。術前充分的評估、準備,術中嚴密的監護、管理, 術后密切的監測、完善的鎮痛是植入起搏器患者行非心臟手術圍術期麻醉管理的關鍵。

［1］ 范文有.安置起搏器患者婦科腹腔鏡手術中的麻醉管理.中國藥物與臨床, 2013, 13(S1):44-45.

［2］ 朱平增, 趙淑芳, 張志敏, 等.置起搏器患者全麻腹腔鏡膽囊切除術中的麻醉管理.中國微創外科雜志, 2006, 6(3):195-196.

［3］ 王悅, 王莉.攜帶心臟起搏器患者術中使用高頻電刀的安全護理.護士進修雜志, 2013, 28(4):354-355.

［4］ 金武燴, 胡華, 吳嗣清, 等.安置心臟起搏器患者行前列腺電切術的護理.檢驗醫學與臨床, 2014, 11(1):123-124.

2014-07-18］

430100 武漢市第十三醫院麻醉科