56例肝門部膽管癌臨床分析

李濤王江王舒

遼寧省撫順礦務局總醫院普外一科，遼寧撫順 113008

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用2007年1月—2013年1月本院收治的肝門部膽管癌患者56例作為研究對象，因腫瘤廣泛轉移僅行剖腹探查的3例未選入，其中男性30例，女性26例,年齡41～76歲，平均59.5歲。主要癥狀為黃疸(91.1%)、腹痛(50%)、瘙癢(42.9%)、乏力（14.3%）、發熱（12.5%）。根據Bismuth-Corlette分型法，I型 7例，占12.1%；Ⅱ型 15例，26.8%；Ⅲa型6例，占 10.7%；Ⅲb型10例，17.9%；Ⅳ型18例，占32.1%。

1.2 術前化驗及影像學資料

本組患者血清膽紅素水平9.3～580.5 umol/L不等，53例行腫瘤標志物CA19-9檢查47例陽性(88.7%)。黃疸持續時間12 d～1年不等。本組56例經彩超檢查均有不同程度的肝內膽管擴張表現，40例有肝門部中或強回聲表現，49例有膽囊空虛、萎縮表現，2例顯示門靜脈癌栓，本組35例行CT檢查，均顯示有肝內膽管擴張，顯示肝門部占位病變29例。診斷符合率為82.9%，33例行MRCP+MRI檢查，顯示肝門部膽管內軟組織信號、肝門部膽管不規則截斷、鳥嘴樣狹窄、橢圓形或結節狀充盈缺損等征象，診斷符合率為100%，并有9例顯示Ⅱ級膽管受累。

1.3 治療方法

9例進行術前減黃，進行根治性切除26例，姑息性切除8例，引流組共22例，其中剖腹探查加置管引流7例，另外留置塑料內置管(ERBD)或金屬內支架內引流(EMBE)3例，留置鼻膽管外引流(ENBD)3例，PTCD9例，5例患者術后行放射治療，9例術后行全身化療，如表1。

手術方式包括膽管局部切除+膽腸Roux-en-Y吻合術9例(I型及小部分Ⅱ型)，其余Ⅱ型患者則聯合局限性肝切除，對于Ⅲ型以上患者則聯合大范圍肝切除，左半肝切除+尾狀葉切除5例，右半肝切除+尾狀葉切除1例；肝段切除+尾狀葉切除6例，所有根治手術患者均行肝十二指腸韌帶淋巴結清掃。

表1 不同分型患者在采用不同術式進行治療中所占例數

1.4 隨訪及統計分析處理

本組術后通過電話隨訪，隨訪時間為12～60個月。應用SPSS 13.0統計軟件進行統計學數據分析，中位生存時間根據壽命表法(Life table)計算；對于不同治療方式的患者應用Kaplan-Meier生存分析繪制的生存曲線、log-rank檢驗；P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 預后情況

壽命表法計算顯示不同治療方式的預后情況，根治手術組中位生存時間為22.68個月、姑息手術組為11.33個月，引流組僅為5.46個月。根治手術組明顯高于其他兩組。行Kaplan-Meier生存分析繪制生存曲線顯示根治手術組總體預后最好，引流組最差，三者之間比較，差異有統計學意義（χ2=54.024，P=0.000）。如圖1所示。

2.2 術后病死率及并發癥

41例行手術治療患者術后出現并發癥14例次，其中肝功能衰竭 1例，占 2.4%，膽漏 5例，12.1%；腹腔感染2例，4.9%；肺內感染3例，7.3%；應激性潰瘍致上消化道出血1例，占2.4%；切口感染5例，12.1%。1例死亡為根治性手術切除同時聯合左半肝切除+尾狀葉切除，患者死亡原因為術后肝功能衰竭，肝性腦病，術后病死率2.4%。

3 討論

圖1 （①線：引流組；②線：姑息手術組；③線：根治手術組）。

肝門部膽管癌預后極差,如不及時治療病人因梗阻性黃疸所致的膽道感染及肝功能衰竭常于3～6個月內死亡。對于肝門部膽管癌的治療，國內外廣泛認為，根治性切除術后的生存率明顯高于其他治療方式。肝門部膽管癌向肝側膽管浸潤范圍大大超過十二指腸方向。肝部分切除是肝門部膽管癌根治性切除術中重要組成部分。肝門部膽管癌常常累及肝尾狀葉，因此各種類型的肝切除術中基本上都包括有尾狀葉切除。肝門部膽管癌除會直接侵及肝臟之外，還會侵及膽管周圍組織及神經，通過神經周圍淋巴管向淋巴結轉移，因此進行徹底的肝十二指腸韌帶骨骼化也是根治切除的基礎[1]。對于實施姑息性腫瘤切除手術患者可以延長生存時間，改善生活質量，國內有研究報道[2]中位生存時間為13個月，本研究顯示中位生存時間為11.33個月，有部分患者可生存18個月。以往大多數國外學者主張大范圍肝切除治療肝門部膽管癌，切除范圍在60%～80%以上，但病死率，并發癥率均較高，并且近年來國內外文獻顯示生存率并沒有明顯提高，近年來臨床研究結果顯示小范圍肝切除（切除肝組織范圍少于 50%）治療肝門部膽管癌與大范圍肝切除治療的生存率無明顯差異，故被認為是合理有效的治療方式。

對于無法切除的晚期病例，應施行手術膽道引流術，或內鏡下留置鼻膽管外引流(ENBD)，留置塑料內置管(ERBD)或金屬內支架內引流(EMBE)，以解除膽道梗阻，緩解膽道感染、改善肝功能，以期延長生命改善生存質量。化療或放療對延長患者生存時間療效有限。近年來，有報告使用光動力療法治療肝門部膽管癌，由于病例較少，確切療效有待更大樣本的研究成果[3]。

本組41例中，圍手術期死亡1例，占2.4%，死于肝功能衰竭及多器官衰竭，本例患者年齡較高，并聯合肝部分切除，與肝癌切肝不同，肝門部膽管癌切除的肝臟大部分為正常肝臟,所以常常伴有術后的高死亡率。國外報道行大塊肝切除的患者院內死亡率為2.8%[4]，與本組相似。肝門部膽管癌患者術前除有高膽紅素血癥外,常合并離子紊亂，營養不良、內毒素血癥、凝血機制障礙、肝、腎、心血管等重要臟器損害等并發癥，特別如出現膽瘺、腹腔感染，腹腔積液在肝功能不全時，容易引起嚴重肝功能衰竭。如發現白蛋白降低、腹水、轉氨酶增高等肝功能不全的早期表現時，并采取措施積極治療。

肝門部膽管癌早期往往缺乏明顯的臨床表現，因此常常無法早期明確診斷，一旦發生梗阻性黃疸就診，則提示腫瘤可能已經完全阻塞膽管，并且不少已經出現侵及臨近大血管及重要臟器或轉移，如腹腔種植轉移，或肝內轉移或雙側肝動脈、門靜脈主干受累等，從而失去根治的機會，因此預后較差。Miyazaki等[5]對228例肝門部膽管癌患者進行多因素回歸分析后認為腫瘤根治的程度、淋巴結是否轉移、肝動脈侵犯及門靜脈浸潤與否是影響其預后的獨立因素。而Puhulla等對88例肝門部膽管癌患者的多因素分析則顯示手術切除為此病預后的唯一獨立影響因素。

總而言之，根治手術仍是目前改善肝門部膽管癌預后最有效方法，對于肝門部膽管癌的治療要從早期診斷入手，研究有效診斷方法，提高早期診斷率，從而提高根治手術率，使肝門部膽管癌的預后有望的到改善。

[1]夏磊洲.肝門部膽管癌預后的相關因素分析—附79例報告[D].山東大學,2013.

[2]張向陽.硅膠支撐管置入引流在晚期上段膽管癌姑息治療中的應用[J].現代臨床醫學,2013（5）:357-358，360.

[3]Stephanie Hiu Yan Lau,Wan Yee Lau.Current therapy of hilar cholangiocarcinoma[J].Hepatobiliary&Pancreatic Diseases International,2012（1）:12-17.

[4]Emilio Ramos.Principles of surgical resection in hilar cholangiocarcinoma[J].World Journal of Gastrointestinal Oncology,2013（7）:139-146.

[5]Mohamed Rela,Rajesh Rajalingam,Vivekanandan Shanmugam,et al.Novel en-bloc resection of locally advanced hilar cholangiocarcinoma:the Rex recess approach[J].Hepatobiliary&Pancreatic Diseases International,2014（1）:93-97.