喉返神經探查術在甲狀腺手術中的臨床應用效果分析

劉亞娟

云南省德宏州第二人民醫院，云南德宏 678400

甲狀腺手術是臨床醫學中較常使用的一種手術方法，因為人體喉部生理結構較為復雜，手術操作難度較高，故而術中常有喉返神經損傷的案例發生。據有關資料統計，喉返神經損傷的發生率約為9%。在進行甲狀腺手術時，一旦發生喉返神經損傷，則會導致患者喉部受損，發音嘶啞，反應強烈者臨床甚至會出現呼吸困難或者窒息癥狀，給患者生命健康造成嚴重的威脅。為了保證甲狀腺手術質量，降低喉返神經損傷率，本文對在我院行甲狀腺手術患者于術中給予喉返神經探查術，選取我院2012年3月—2014年3月收治的甲狀腺手術患者78例，回顧性分析其臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年3月—2014年3月收治的甲狀腺手術患者 78例，其中男性 45例，女性 33例；年齡 20～78歲，平均年齡(38.41±8.42)歲。上述患者入院前均行常規檢查，結果顯示其中46例罹患結節性甲狀腺腫，20例罹患單純性甲狀腺腫瘤，10例為甲狀腺乳頭狀癌，2例為甲狀腺功能亢進。以行甲狀腺手術過程中是否應用喉返神經探查術為分組標準，將所有患者分為對照組和研究組，每組39例。兩組患者在性別、年齡等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

①術前檢查：對所有行甲狀腺手術治療的患者進行常規檢查。檢查方案：應用頸部動脈彩超和喉鏡對患者聲帶部位進行檢查，觀察患者聲帶運動功能是否正常并做好記錄。針對病情已經出現急劇惡化趨勢的患者應用CT機予以檢查，同樣，對于淋巴結腫大患者同行CT檢查。如若檢查過程中，發現有患者存在甲狀腺功能亢進癥狀，則應當推延其外科手術期，給予復方碘溶液予以口服2周。術后給予密切觀察，必要時還需行喉鏡復查。

②手術方法：研究組全部采用氣管插管全身麻醉；對照組全部采用氣管插管全身麻醉。研究組：充分暴露甲狀腺腺葉位置，沿著氣管予以平行分析處理，分離成功后挑起筋膜，手術刀切開延至甲狀腺組織表面。應有手術鉗對甲狀腺下動脈行分離處理，繼續下行直至到達甲狀腺組織下部，仔細分離開其疏松組織部分。然后行喉返神經探查術，于喉返神經顯露出部分后，以此為中軸分離兩邊機體組織，延伸至術野區可發現喉返神經入喉為止。以喉返神經于喉返神經完全分離為標準，沿著氣管表面施以甲狀腺組織切除手術。對照組：以保護喉返神經為原則進行手術治療。充分暴露術野，于甲狀腺下動脈與腺體結扎部位邊緣切斷甲狀腺動脈。行甲狀腺葉切除術則保留甲狀腺被膜，行甲狀腺次全切除術，則保留腺背側組織。針對病灶區范圍較窄患者，術中切片結果證實其為良性，則部分切除即可。兩組患者施行手術方法的一般自資料見表1。

表1 兩組患者各類手術應用情況

1.3 喉返神經損傷判斷標準

以患者術后聲音是否嘶啞及臨床喉鏡檢查報告為判斷依據。①暫時性損傷：患者行手術治療后3個月，恢復狀況良好，且喉鏡檢查聲帶運動正常；永久性損傷：患者行手術治療后3個月，發聲狀況堪憂，未能恢復，經復診檢查發現其聲帶運動存在異常。

1.4 統計學方法

所有資料均采用SPSS 19.0統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用 t檢驗；計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組喉返神經損傷率比較

通過在兩組患者甲狀腺手術中行喉返神經探查術和未行喉返神經探查術進行治療后，研究組喉返神經損傷2例，損傷率5.1%(2/39)；對照組喉返神經損傷10例，損傷率 25.6%(10/39)；兩組喉返神經損傷率比較，研究組明顯低于對照組，組間差異有統計學意義(P＜0.05，χ2=6.303)。

2.2 兩組術后3個月喉返神經損傷恢復情況比較

通過對兩組患者均于術后3個月進行回訪，觀察患者發聲情況，再次行喉鏡檢查，比較兩組患者喉返神經損傷恢復情況。檢查結果如下：①研究組：2例喉返神經損傷患者術后3個月后均恢復正常，無永久性損傷病例；②對照組：術后3個月，10例喉返神經損傷患者中，暫時性損傷6例，永久性損傷4例，永久損傷率40%，明顯高于對照組研究組，組間差異(P＜0.05)。

3 討論

甲狀腺手術中是否行常規喉返神經探查術在臨床研究中一直飽受爭議。相關文獻報道中，354例甲狀腺手術患者中，行常規喉返神經探查術的患者128例，損傷率為3.1%；另外126例未行常規喉返神經探查術的患者，術后喉返神經損傷率為14.7%，由此表明術中行常規喉返神經探查術不會增加醫源性喉返神經損傷率，與本文研究結果相一致[1]。有很多學者認為對于甲狀腺體積較小且行切除術時無需行常規喉返神經探查術，但也有很多學者認為在大多數情況下行常規喉返神經探查術有助于降低喉返神經損傷率，避免喉返神經永久性損傷，從而提高手術治療效果。總之，臨床對于是否在甲狀腺手術中行喉返神經探查術仍存在存在不同觀點，對于這一情況，還需結合甲狀腺手術患者的實際情況，根據患者病情狀況、甲狀腺功能、甲狀腺體積大小等進行來判斷是否需要行喉返神經探查術，只有這樣才能最大限度的降低甲狀腺手術中喉返神經的損傷率。

甲狀腺手術中行常規喉返神經探查術是在20世紀40年代末提出的，自從提出以來一直飽受爭議。臨床對不常規性喉返神經探查術的患者，制定了保護喉返神經的相關措施及存在的缺陷。具體內容包括：①在甲狀腺手術中盡量遠離甲狀腺，并結扎甲狀腺下動脈。由于結扎部位鄰近頸部動脈且位置較深，在甲狀腺體積較大時，就會增加手術操作難度，仍存在損傷喉返神經的可能性。②甲狀腺假被膜內采用鉗夾法行甲狀腺部分切除術或甲狀腺全切除術。這一措施雖然能夠起到一定的保護作用，但是仍會發生喉返神經損傷，主要是因為手術操作精確度不高，或沒有考慮喉返神經解剖變異等情況。喉返神經時常會在喉外分為2個或2個以上的分支，其結構存在較大差異，而且還存在其他神經與喉返神經經穿入甲狀腺體內，在病理情況下，增大的甲狀腺體或鄰近組織受壓導致喉返神經位置發生變化，這樣在行上述方法時就難以起到保護喉返神經的效果[2]。本文研究中，對照組患者術后聲音嘶啞大多是由此引起的。相關報道中，甲狀腺手術中行常規喉返神經探查術與不行常規喉返神經探查術造成喉返神經永久性損傷的發生率分別為2.3%和7.4%[3]。由此說明，在甲狀腺手術中行常規喉返神經探查術，在顯露喉返神經的情況下切除甲狀腺體的安全性較高，與本文研究結果相一致。因此，筆者認為于甲狀腺手術中應用喉返神經探查術，可降低患者術中喉部損傷的發生率，也是提升甲狀腺手術預后效果的可靠保證。

在甲狀腺手術中行常規喉返神經探查術治療時，對于預防喉返神經損傷需注意以下幾點：①手術醫師要保持高度的警惕感和良好的心態，要抱著對作為一名醫生的使命感和責任感，在手術操作過程中要做到動作輕柔、精確，避免粗暴操作造成喉返神經損傷，克服手術盲目性，即避免盲目鉗夾止血和盲目樂觀的心態。②手術醫師要具有豐富的臨床手術經驗和成熟的操作理念，了解和熟悉喉返神經解剖關系，尤其對喉返神經解剖變異要有充分的認識，術中，不僅要注意對喉返神經主干的保護，也要加強對喉返神經分支的保護，確保手術圓滿完成，保證手術質量和安全性。③術前，要選擇適合的手術方式和麻醉方式，對不利于行喉返神經探查術的患者，應給予全身麻醉。術中正確處理小切口與手術顯露間的關系，若存在氣管-食管溝組織滲血，嚴禁使用高頻電凝止血刀止血，避免熱傳導造成喉返神經出現不同程度的損傷。

本文研究結果顯示，研究組行常規喉返神經探查術治療，對照組未于術中應用喉返神經探查術。結果顯示，觀察組未出現喉返神經永久性損傷病例，對照組有4例喉返神經永久性損傷，占40.00%。由此可見，于甲狀腺手術中應用常規喉返神經探查術治療，不僅安全、有效，而且能夠有效減少喉返神經永久性損傷，提高臨床治療效果，改善患者生命質量。

綜上所述，在甲狀腺手術中行常規喉返神經探查術有助于減少不良反應及喉返神經損傷率，避免永久性損傷，提高手術質量和安全性，不失為提高甲狀腺手術治療效果的理想方法，值得臨床大力推廣及應用。

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