顱內血腫清除術后患者的抗感染治療藥學監護

楊玉 張寧

顱內血腫清除術后患者的抗感染治療藥學監護

楊玉 張寧

目的探討臨床藥師在神經外科術后感染治療中發揮的作用。方法對顱內血腫清除術后感染患者治療進行重點藥學監護。結果通過抗感染治療藥學監護, 臨床藥師協助醫生合理選擇抗菌藥物, 規范抗菌藥物治療。結論臨床藥師可以在神經外科術后抗感染治療中總結經驗, 使抗菌藥物治療更加安全、有效。

神經外科；術后感染；臨床藥師；藥學監護

顱內血腫清除術是神經外科常見手術, 因手術時間長,術后需放置引流管, 住院時間長等原因, 術后容易發生顱內感染、肺部感染、導管相關性感染、泌尿系感染等, 直接影響預后。臨床藥師參與了本例顱內血腫清除術后并發顱內及肺部感染患者的治療過程, 現介紹如下。

1 病例資料

患者, 男, 67歲, 已婚, 身高168 cm, 體重82 kg。無明顯誘因突發意識不清, 于當地醫院就診, 行頭部CT檢查示“左側基底節區腦出血”, 給予脫水對癥治療, 為進一步診治來本院, 途中多次嘔吐, 門診復查頭部、肺部CT后以“左側基底節區腦出血”為診斷收入院。

入院當日體溫：36.8℃, 脈搏：108 次/min, 呼吸：22次/min, 血壓：196/94 mmHg。昏迷, GCS：1+1+4=6分。肝腎功能未見明顯異常。頭部CT示：左側基底節區可見大片狀不規則高密度影像, 左側腦室明顯受壓, 顯示不清, 中線結構明顯右移。平素健康, 無煙酒嗜好, 無藥物、食物過敏史。

2 抗感染藥物治療分析

2. 1預防感染階段 入院當日給予患者營養神經, 止血, 降壓, 降顱壓及相關對癥治療, 行左側基底節區顱內血腫清除術, 于術前30 min給予頭孢曲松2 g加入100 ml 0.9%氯化鈉注射液。選藥分析：①該手術涉及重要臟器, 一旦發生感染將造成嚴重后果, 具有預防應用抗菌藥物的指征。②頭孢曲松為第三代頭孢菌素類, 脂溶性好, 可有效透過血腦屏障,腦組織中濃度高, 可用于預防顱內感染, 并且該藥半衰期長達7～8個小時, 術中無需追加劑量。

術后給予患者側腦室外引流, 緩解顱內高壓并引流血性腦脊液。患者術后第2天, 昏迷狀態, 無發熱, 無抽搐, 雙側瞳孔等大正圓。作為Ⅰ類切口手術, 藥師提醒醫師預防性應用抗菌藥物應于術后24～48 h停藥, 經過綜合評價患者的臨床狀況, 醫生采納了藥師的建議, 于術后48 h停用頭孢曲松。為減少發生導管相關感染的幾率, 于術后第3天拔除腦室外引流管。

2. 2經驗性抗感染治療階段 術后第8天, 患者夜間發熱, 達39.3℃, 寒戰, 給予物理降溫。實驗室檢查：WBC 25.5×109/L, N% 81.7%, PLT 235×109/L, CRP 198 mg/L, 穿刺腦脊液為血性液體, CSF-RBC 3520/mm3, CSF-WBC 80/mm3,腦脊液潘氏試驗(+), 考慮術后并發腦室炎［1］。咳嗽, 咳黃色痰, 肺部CT示雙肺下葉炎癥改變, 因患者長期臥床, 可能存在誤吸, 診斷為吸入性肺炎。立即采血, 留取腦脊液及痰送檢,并給與抗菌藥物經驗性治療, 美羅培南1 g加入100 ml 0.9%氯化鈉注射液, 靜脈滴注, q. 8 h. , 待病原學結果回報后應盡早轉為目標性治療。

用藥分析：在重度及危及生命的感染的經驗性治療中,有臨床實踐證明：碳青霉烯類藥物具有重要的臨床地位, 及時應用可以快速殺滅多種致病菌, 更有把握贏得時機, 減少耐藥菌的產生。患者感染重, 使用厄他培南無法覆蓋可能的院內感染菌如銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌［2］, 另外患者為顱腦手術后, 易發生癲癇, 且腎功能輕度損傷, 根據藥物對中樞神經系統、肝腎的不良反應, 不宜選用亞胺培南西司他汀。美羅培南穿透血腦屏障的能力強, 沒有誘發癲癇的傾向, 對腎功幾乎沒有影響, 是中樞神經系統感染時理想的治療藥物［3］。

2. 3目標性抗感染治療階段 術后第13天, 患者神志清楚, WBC 15.8×109/L, N% 83.6%, PLT 227×109/L, CRP 121 mg/L。腦脊液為淡黃色, CSF-RBC 105/mm3, CSF-WBC 12/mm3, 腦脊液潘氏試驗(-), 近日仍持續發熱, 最高可達38.9℃。腦脊液培養未見細菌生長, 痰培養為銅綠假單胞菌：多粘菌素B、左氧氟沙星敏感, 阿米卡星、哌拉西林鈉他唑巴坦、美羅培南等耐藥；嗜麥芽窄食單胞菌：美滿霉素、左氧氟沙星、頭孢他啶敏感, 氯霉素、四環素、替卡西林克拉維酸中介, 其余未測定。考慮到目前患者自身狀態較以前有所好轉, 且實驗室檢查中感染指標明顯好轉, 依據藥敏試驗結果, 更換抗菌藥物為左氧氟沙星注射液0.5 g, 靜脈滴注, q. d. 。

依據藥敏試驗選擇敏感抗菌藥物是治療感染的有效策略, 該病例依據藥敏試驗結果, 并結合患者的臨床表現, 及時調整抗菌藥物治療方案, 選擇左氧氟沙星繼續治療, 可以避免臨床耐藥菌篩選壓力。

2. 4停止抗感染治療分析 患者入院后第27天, 即目標治療第14天, 患者已恢復正常體溫10 d, 測WBC 9.6×109/L, N% 68.4%, PLT 214×109/L, CRP 21 mg/L。痰培養未見細菌生長。患者神志清, 問答合理, 無頭痛頭暈。醫生要求繼續治療或降階梯治療, 但經過討論認為該治療方案不屬于降階梯治療范疇, 目前患者病原學診斷明確, 針對性治療療效明確, 癥狀體征正常, 培養陰性, 療程已足夠, 可停藥。如果繼續用藥可能導致二重感染或真菌感染, 會增加死亡率。即日停用所有抗菌藥物, 其他治療繼續。

3 臨床藥師體會

臨床藥師參與臨床治療過程, 患者病情相當嚴重, 最終治愈出院, 在有效治療的同時保護了患者的各臟器功能, 減少了藥物不良反應。①結合患者病情制定合理的抗菌藥物應用方案。②在患者并發重癥感染時, 優化治療方案。③在目標性治療階段, 依據藥敏結果結合臨床表現, 選取最佳治療藥物。④在停藥決策上, 經過足療程的治療及時停藥,避免長時間用藥導致的二重感染、細菌耐藥、經濟負擔等不良后果。

［1］ 曹海泉, 何永生, 黃光富. 導管相關性腦室炎的診斷及治療研究進展.中華神經醫學雜志, 2007, 6(12):1293-1296.

［2］ 程國雄, 姚謙明等. 神經外科ICU醫院內感染臨床分析.實用醫學雜志, 2009, 25(9):1468-1469.

［3］ 王紅, 齊文杰, 張淑文.臨床藥物治療學—感染性疾病.北京:人民衛生出版社, 2007:58-61.

116023 大連市婦產醫院藥劑科(楊玉)；大連醫科大學附屬第二醫院藥劑科(張寧)

張寧 E-mail：732733047@qq.com