住院腫瘤患者免疫調節藥物處方點評應用實踐

王愛軍 金永新 要林青

（甘肅省第二人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

住院腫瘤患者免疫調節藥物處方點評應用實踐

王愛軍 金永新 要林青

（甘肅省第二人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

目的：建立科學化、標準化的腫瘤患者免疫調節藥物處方點評模式，提高住院腫瘤患者免疫調節藥物臨床合理用藥水平。方法：回顧性調查分析我院2012-2013年658份腫瘤患者住院醫囑，對其免疫調節藥物的使用情況進行評價，歸納免疫調節藥物評價指標和評價標準，建立免疫調節藥物點評模式。結果：抽取的658份醫囑中，合格醫囑為 495份，適應證及用法、用量適宜，合格率為 75.2%；不合格醫囑為163份，多數為無適應證和超劑量使用，另有少部分為給藥途徑及稀釋溶媒不適宜，不合格率為 24.8%。結論：通過對住院腫瘤患者應用免疫調節藥物的處方點評和分析，初步構建腫瘤輔助藥物的評價體系。通過此體系的臨床實踐，使我院處方的不合格率明顯降低。

腫瘤患者；免疫調節藥物；點評模式

腫瘤的發生、發展與機體免疫功能低下，局部抗瘤效應細胞數目減少以及功能抑制密切相關。免疫調節藥物被視為腫瘤患者繼手術、放療、化療之后的重要輔助治療，然而在國內，它的使用還存在很多不合理之處。專項點評選題可按某類或某一種藥物或者某一類疾病的用藥為中心進行調研與專項點評[1]。本文通過調查我院2012-2013年658份腫瘤患者住院病例醫囑，記錄所有不合理用藥項目，作為評價腫瘤患者免疫調節藥物的評價指標來源，制定腫瘤患者免疫調節藥物處方點評表、指標體系和判斷標準，探索腫瘤患者免疫調節藥物合理用藥的評價模式，方便臨床藥師全面深入判斷合理用藥，及時發現腫瘤患者臨床用藥中存在的用藥問題，為臨床藥師開展臨床合理用藥點評工作提供參考。

1 資料

本研究樣本的時間段限定在 2012年 1月 1日 -2013年12月31日，來源為我院醫院信息系統。通過查看藥品計算機管理系統中的藥品銷售情況，調取藥品使用數據，對其中免疫調節藥物：主要包括甘露聚糖肽注射劑、薄芝糖肽注射液、干擾素、重組人粒細胞刺激因子注射液、重組人白介素-11注射劑、重組人促紅細胞生成素注射液、重組人白細胞介素-2注射劑、小牛脾提取物注射液、胸腺法新注射劑等的使用金額進行統計排名，并抽取排名前8位的免疫調節藥物中的腫瘤患者的使用病例醫囑進行合理用藥分析，作為免疫調節藥物處方點評評價指標來源。

2 方法和處方點評模式的建立

2.1 方法

采用回顧性分析方法，利用Excel表統計2012-2013年腫瘤患者使用免疫調節藥物的金額和數量，對金額進行排序，分別對病歷中免疫調節藥物的使用情況進行統計分析、用藥醫囑的合理性等實施綜合點評。將點評結果分為合理與不合理醫囑，并將不合理醫囑存在的問題進行分析，討論改進措施。

2.2 處方點評模式

2.2.1 建立腫瘤患者處方點評的組織和行政干預機構此體系由醫務科、臨床科主任組成，主管醫療的院長擔任專家組組長。其主要職責為定期組織召開臨床合理用藥專家質詢會[2]，對不合理用藥進行干預和處罰。點評的不合理用藥病例均由臨床藥師提供，包括超適應證用藥、超劑量用藥、聯合用藥過多及無指征用藥等。臨床藥師提供的專家質詢處方不是單張處方，而是患者治療的全過程，包括各種檢驗單[3]。

2.2.2 抽樣方法抽樣方法可根據醫院具體情況采取全部抽樣、系統抽樣、科室及病種分層等比抽樣等方法。本次研究為全部抽樣法：即每季度抽取1次病例，先抽取所有使用選定品種的免疫調節藥的病例，再從中篩選出診斷明確的腫瘤患者病例，填寫腫瘤患者免疫調節藥物處方點評表。

2.2.3 制定點評標準以藥品說明書為第一參考，其余參考：《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（2010年版）、《新編藥物學》（第 17版）、美國國立綜合癌癥網絡 （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）每年度發布的各種惡性腫瘤臨床實踐指南等、達成專家共識的各項合理用藥評價指標、國內外權威文獻循證醫學和系統評價的研究結果及國家制定的藥物使用管理規范等制定點評規范，共同構成腫瘤患者免疫調節藥物處方評價標準。評價的內容主要圍繞用藥的合理性進行，主要包括：①點評是否有用藥適應證：用藥有適應證是指選擇使用藥物的適應證要與患者疾病的診斷、臨床表現以及預防用藥的目的相符合（不包括科研用藥），是臨床用藥所遵循的基本原則之一。②點評藥物選用是否恰當：藥物選用恰當是指選用的藥物要根據患者所患疾病、患者的自身綜合情況如患者的年齡、特殊生理期及其他疾病史等因素以及藥物的特征等綜合因素選擇最適合患者個體的針對性強的藥物。選擇的藥物既能有效解決或緩解患者的疾病，又能將副作用和藥物不良反應降到最小。③點評藥物用法用量、給藥途徑、給藥濃度是否正確：正確的用法用量是指藥物使用的劑量、給藥次數、給藥途徑、給藥濃度既能達到應有的療效，又能避免發生不必要的不良反應。給藥劑量不正確是指每次或每天劑量不正確，劑量過大或過小。給藥次數不正確是指兩次用藥的時間間隔不正確，使用頻率過低或過高。給藥途徑不正確是指由于選擇的用藥方式達不到用藥的目的或加大了用藥風險的發生，其中最突出的是過度使用靜脈給藥的現象。給藥濃度不正確是指液體制劑沒有按規定的濃度配制給藥或靜脈滴速不正確。④點評聯合用藥是否恰當：不恰當的聯合用藥主要有三方面：一是沒有聯合用藥指征。二是沒有明顯協同作用的藥物無意義多聯使用，包括作用機制、功效以及受體相同的同一類別活性成分的不同制劑同時使用；中成藥具有處方相近、功能主治相同的不同制劑同時使用等。三是聯合用藥出現配伍禁忌（體外）或相互作用拮抗（體內），使得療效降低或不良反應增加，有些甚至出現毒性反應等。⑤點評是否重復用藥：重復用藥是指相同活性成分的不同藥物制劑同時使用，主要表現為：一是相同活性成分的復方制劑與單方藥物同時使用；二是成分相同但商品名不同的藥物在同一處方中同時使用；三是含西藥組分的中成藥與相同西藥組分的藥物同時使用。

3 點評結果

3.1 總體情況

應用Excel對界定后的病例進行統計分析，共抽取658份病例醫囑，合格醫囑為 495份，適應證及用法、用量適宜，合格率為 75.2%；不合格醫囑為163份，多數為無適應證和超劑量使用，另有少部分為給藥途徑及稀釋溶媒不適宜，不合格率為24.8%。處方合格率低于同類醫院[4]。

3.2 不合理醫囑

3.2.1 無適應證用藥占不合理處方的 63.25%，不合理率較高，多例均為患者出現Ⅰ°骨髓抑制即給予重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）。腫瘤患者是否需要預防性應用rhG-CSF取決于很多因素，包括采用的化療方案以及患者的伴隨疾病、體力狀態和肝腎功能情況。美國臨床腫瘤學會（ASCO），NCCN，歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）各自推出了 rhG-CSF的應用指南[5-7]。3個指南都推薦：對于發熱性中性粒細胞減少（FN）發生風險＞20%化療方案的患者，方可預防性使用rhG-CSF。

3.2.2 用法、用量不適宜占不合理處方的36.42%。

3.2.2.1 藥物使用劑量超量 例如，薄芝糖肽給藥劑量為 20 mg，qd，ivdrip。血藥濃度只有在治療窗范圍內才能最好的發揮作用[8]。不適當地增大劑量或增加給藥次數，均可導致藥物蓄積而產生不良反應[9]。

3.2.2.2 給藥次數不規范 例如個別醫囑為白細胞介素-11，qod，ih。白細胞介素-11說明書推薦成人25～ 50 μg/kg·d劑量。因白細胞介素-11半衰期短，約為 6～ 7 h，故應每日給藥，必要時也可采用每天2次的給藥方式以保持血藥濃度。

3.2.3 給藥途徑不適宜占不合理處方的 0.15%，例如醫囑中將重組人粒細胞集落刺激因子肌內注射，而正確的給藥途徑為皮下或靜脈注射。

3.2.4 溶媒不適宜占不合理處方的 0.15%。如薄芝糖肽可以使用生理鹽水作為溶媒，醫生為糖尿病患者開具10%葡萄糖注射液＋8 IU胰島素稀釋溶媒欠妥。

4 不合理用藥干預及處方質量持續改進

4.1 干預措施

包括教育干預和行政干預。教育干預為處方點評最主要干預措施，是在處方點評結果的基礎上，將重復出現或有代表性的不合理用藥在每月的質量簡報上進行全院通報或事后進行培訓，提高處方的合理用藥水平。行政干預是根據處方點評結果的情節嚴重性和整改情況，將點評結果與職稱競聘掛鉤、暫停處方權等。

4.2 建立處方持續改進制度

每季度將處方點評結果，及時反饋給臨床科室，由監督機制促進臨床科室更改并監督其落實。第二季度重點跟蹤問題病歷醫師，調查改進情況。

通過 2012-2013年運用此模式每季度進行處方的點評，2013年第4季度處方的不合格率明顯降低，無適應證用藥由原來的 63.25%下降到32.1%，超劑量使用薄芝糖肽的醫囑完全杜絕。

處方點評工作是分析不合理用藥的重要手段[10]。本文構建的處方點評模式，經過點評通報在前，管理機制隨后，這種模式的運行，病歷用藥醫囑的合理率在不斷提升[11]，有效地規范了醫院處方點評行為，降低了不合理用藥。

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[3] 鄭造乾，袁雍，楊秀麗，等.我院處方點評體系的構建與體會[J].中國藥業，2013，22（13）：46-48.

[4] 朱世權，毛行鐘.開展處方點評促進合理用藥的探討[J].海峽藥學，2012，24（10）：226-227.

[5] Aapro MS，Bohlius J，Cameron DA，et al.2010 update of EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphoproliferative disorders and solid tumours[J].Eur J Cancer，2011，47（1）：8-32.

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Clinical Practice of Prescription Evaluation of Immunomodulatory Drugs Used in Tumor Inpatient

Wang Aijun，Jin Yongxin，Yao Linqing（The Second People’s Hospital of Gansu Province，Gansu Lanzhou 730000, China）

Objective：To set up a scientific and standardized prescription evaluation mode for tumor patients using immunomodulatory drugs,and to improve the level of clinical rational use of immunomodulatory drugs in tumor inpatients in hospital.Methods：A retrospective investigation and analysis were conducted of 658 pieces of medical orders of cancer patients in our hospital from 2012 to 2013，the application of immunomodulatory drugs was evaluated,the evaluation index and criteria were summed up，and an evaluation mode for the rational use of immunomodulatory drugs was established.Results：Among 658 medical orders 495 pieces （75.2%）were qualified with appropriate drug indications,usage and dosage,163 pieces （24.8%）were unqualified and most of the prescriptions with no indications and overdose，or with inappropriate route of administration and dilution solvent. Conclusion：Through the prescription review and analysis of immunomodulatory drugs for hospitalized cancer patients，the evaluation system of tumor auxiliary drugs was preliminary established,and through practice with this system,unqualified prescription was significantly reduced.

Tumor Patient；Immunomodulatory Drug；Evaluation Mode

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.12.004

2014-08-06）

王愛軍，女，副主任藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：waj970409@163.com