我院開展病區用藥醫囑點評模式探討

黃秋萍 鄭淑敏

（泉州市正骨醫院藥械科，福建 泉州 362000）

我院開展病區用藥醫囑點評模式探討

黃秋萍 鄭淑敏

（泉州市正骨醫院藥械科，福建 泉州 362000）

目的：探索適合我院病區用藥醫囑點評的模式，促進臨床合理用藥。方法：根據我院用藥與臨床藥師水平實際情況，初步制定醫囑點評模式及干預措施，并對我院2012年3月 -2013年10月月使用金額排序前十位且異常增長的藥品選兩種隨機抽取一時間段架上病歷進行點評。結果：共點評病區用藥醫囑單487份，涉及藥品30種，39品次，平均不合理醫囑率為30.0%，其中，不合理醫囑主要為超說明書適應證用藥（54.1%），不良反應預防及監測不當（20.6%），品種選擇不當（11.6%），用法用量不適宜（11.0%），超禁忌證使用（2.7%），醫務科每月將不合理結果納入醫療質量整改通知書發至各科室，要求各科室進行整改回復，各個科室將整改情況于規定時間內反饋至內網專欄。結論：該模式可有效評價不合理醫囑，豐富臨床藥師用藥經驗，借以引起臨床醫生警惕，減少不合理醫囑的產生。

用藥醫囑；點評模式；合理用藥

原衛生部于2007年5月1日頒布的《處方管理辦法》（以下簡稱“辦法”）明確指出：處方包括病區用藥醫囑單，醫院應建立處方點評制度；2010年 2月 10日印發的《醫院處方點評管理規范（試行）》（以下簡稱“規范”），對處方點評作出具體規定，但其表格及內容僅適用于門、急診處方的點評，對病區醫囑單的點評和管理并沒有具體的內容和標準。醫院使用信息系統開具醫囑，與處方在格式和內容上有很多不同，醫囑單無嚴格意義上的處方格式，因此，點評其書寫的規范性有一定局限。基于我院臨床藥師水平現狀及每月用藥情況，初步建立了病區用藥醫囑點評模式。總結2012年3月 -2013年10月月使用金額排序前十位且異常增長藥品的用藥醫囑抽樣點評情況，借以引起臨床醫生警惕，減少不合理醫囑的產生。

1 資料與方法

1.1 醫囑點評的模式

由具有3年以上醫院藥學工作、基礎理論較為扎實的藥師組成醫囑點評小組，每月從月使用金額排序前十位的藥品選擇兩種用量異常或臨床反映可能存在不合理應用情況的藥品進行架上病歷使用情況點評，由臨床藥師根據相關標準擬定檢查模板，小組負責人選擇一天組織成員進行架上病歷抽樣評價，由兩名臨床藥師負責對點評工作中遇到的問題以及重點病歷進行討論，最后匯總分析，點評結果，于每月底發至內網藥物跟蹤專欄。在點評過程中，針對不合理的醫囑，醫務科采取納入各個科室“醫療質量整改通知書”的干預方式，由質控科發文反饋至內網，要求各科室進行整改，各科室將整改情況于規定時間內反饋至內網專欄。

1.2 抽樣和點評方法

自本院信息系統收集某一天全院各科使用被抽查藥品住院患者床號及住院號，病歷數小于30本按70%進行抽樣，大于30本按50%進行抽樣，力求覆蓋所有用該藥科室。查閱病歷包括患者的基本信息、既往用藥史、過敏史、診斷、病程、檢驗醫囑、檢查醫囑以及治療藥物醫囑等信息，按擬定的檢查模板要求內容填寫。點評表內容分為5個部分：①基本情況：床號、住院號、性別、年齡、主要疾病診斷；②用藥情況：用藥時間、用法用量、療程、同類藥合并使用情況；③禁忌證、肝腎功能情況、注意事項、藥物相互作用、不良反應預防及發生情況；④總結：是否合理、存在問題；⑤署名：責任醫生、檢查人員。

1.3 醫囑點評的依據和標準

主要依據《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（2010年版）、藥品說明書、中華醫學會以及中華中醫藥學會等各專業委員會制訂的用藥指南和診治標準，高等醫藥院校教科書以及藥理學、藥物代謝動力學、藥物治療學、藥物經濟學的理論依據，循證醫學的證據等對病區用藥醫囑進行點評。醫囑點評的結果分為合理與不合理，不合理醫囑包括不規范醫囑和不適宜醫囑，主要點評不適宜醫囑。

不適宜醫囑包含：①超說明書適應證用藥；②品種選擇不適宜；③超禁忌證使用；④用法、用量、療程不適宜；⑤溶媒不適宜；⑥聯合用藥不適宜；⑦重復給藥；⑧有配伍禁忌；⑨未采取措施預防不良反應發生及監測不良反應。

2 結果

點評工作小組對我院2012年3月 -2013年10月的醫囑進行了點評，共點評病區用藥醫囑單487份，不合理例數達146例，涉及藥品30種，39品次，平均不合理醫囑率為30.0%。其中，不合理醫囑主要問題為超說明書適應證用藥（54.1%），不良反應預防及監測不當（20.6%），品種選擇不當（11.6%），用法用量不適宜（11.0%），超禁忌證使用（2.74%）；不適宜醫囑比例較大的類別為骨質疏松用藥（23.3%），能量補充及輔助用藥（20.6%），鎮痛藥（13.0%），見表1。

2.1 超說明書適應證用藥

超適應證用藥涉及 7大類藥，11個品種，共79例，類型有 3種，分別為超說明書適應證有文獻依據（50.7%），超說明書適應證（39.1%），超醫保適應證（11.4%），比例較大的品種有唑來膦酸（21.5%）、利伐沙班（20.3%）、骨肽（11.4%）、環磷腺苷葡胺（10.1%），見表2。對于超說明書適應證用藥而無循證醫藥學證據的，存在醫療隱患，出現醫療糾紛，無相關法律法規支持醫療機構，臨床選用藥物時應充分考慮藥物的適應證避免出現該類不合理用藥情況。

2.1.1 超說明書適應證有文獻依據利伐沙班用于擇期髖關節或膝關節置換手術成年患者，以預防靜脈血栓形成，也用于心房顫動患者腦卒中的預防，急性冠狀動脈綜合征二級預防等，超說明書適應證有文獻依據的情況包括：右肱骨近端粉碎性骨折（1例），右髕骨粉碎性骨折（1例），右足第一遠節趾骨基底部骨折（1例），右鎖骨粉碎性骨折（1 例），預防股骨頸骨折術后血栓形成（9 例）。

表1 2012年3月 -2013年10月不合理醫囑例數及比例

表2 2012年3月 -2013年10月不合理醫囑中超說明書適應證用藥情況

唑來膦酸適應證為絕經后婦女骨質疏松、變形性骨炎、惡性腫瘤骨轉移、高鈣血癥，超說明書適應證有文獻依據情況包括：老年性骨質疏松（13例）、繼發性骨質疏松（2例）。

舒血寧用于缺血性心腦血管疾病，冠心病,心絞痛,腦栓塞，腦血管痙攣等，超說明書適應證有文獻依據情況包括：右膝骨性關節炎（4例）、右股骨粗隆間骨折（1例）、腰椎間盤突出癥（1 例）、類風濕性關節炎（1例）。

2.1.2 超說明書適應證雙氯芬酸鉀用于扭傷、肌肉拉傷、牙科或矯形手術后、原發性痛經或附件炎、脊柱綜合征、非關節性風濕病、耳鼻喉嚴重感染等引起的急性疼痛的短期治療，14歲以下兒童不推薦使用本品，發現1例診斷為右橈骨遠端骨折的13歲患者使用。

環磷腺苷葡胺主要用于心力衰竭、心肌炎、病竇綜合征、冠心病及心肌病，可用于心律失常的輔助治療，超說明書適應證情況包括：雙股骨頭缺血性壞死（1例），L4/5椎間盤突出并椎管狹窄癥（1例），左下肢大隱靜脈曲張伴潰瘍（1例），L3/4椎間盤突出伴椎管狹窄癥（1例），T11爆裂性骨折（1例），肋骨骨折伴血胸或血氣胸（2例），急性化膿性左乳腺炎（1例）。

果糖用于注射劑的稀釋劑，燒創傷、術后及感染等胰島素抵抗狀態下或不適宜使用葡萄糖時需補充水分或能量患者的補液治療，超說明書適應證情況包括：骨性關節炎（3例），左踝關節骨折術后克氏針取出（1例）。

18AA主要用于營養不良，低蛋白血癥及外科手術前后，超說明書適應證情況包括：輔助治療右肩關節周圍炎（1例），雙側股骨頭缺血性壞死（1 例），左膝關節骨性關節炎（1例），右尺骨鷹嘴粉碎性骨折（1例）。

鹽酸氨基葡萄糖可緩解和消除骨關節炎的疼痛、腫脹等癥狀，改善關節活動功能，用于治療和預防全身所有部位的骨關節炎，包括膝關節、肩關節、髖關節、手腕關節、頸及脊椎關節和踝關節等。超說明書適應證情況包括：左股骨下段慢性骨髓炎（1例），左股骨頸骨折（1例），左膝后交韌帶陳舊性斷裂（1例），右股骨頸骨折（1例），雙足拇趾外翻畸形伴第二趾關節脫位（1例）。

骨化三醇用于絕經后骨質疏松、慢性腎功能衰竭尤其是接受血液透析病人之腎性骨營養不良癥、術后甲狀旁腺功能低下、特發性甲狀旁腺功能低下、假性甲狀旁腺功能低下、維生素 D依賴性佝僂病、低血磷性維生素D抵抗性佝僂病等。超說明書適應證情況包括：左髕骨粉碎性骨折（1例），骨性關節炎（2例），右股骨頭缺血性壞死（1例）。

鼠神經生長因子用于各種神經損傷修復，超說明書適應證情況包括：右頂部頭皮血腫（1例），頭部外傷（1例），左額葉腦內小血腫（1例），右恥骨上下支骨折（1例）。

2.1.3 超醫保適應證骨肽為醫保限用藥，適應證限重度骨質疏松患者確診為骨折延遲愈合后3個月內使用及風濕、類風濕性關節炎。超醫保適應證情況包括：強直性脊柱炎、未分化結締組織病、骶椎末節骨折（各3例）。

2.2 超禁忌證用藥

存在超禁忌證用藥情況的有3個品種，共4例，分別為肝功能不全（AST 158）使用尼美舒利（1例），心功能Ⅱ級使用依托考昔（1例），高尿酸血癥（尿酸達 470，449）患者使用果糖注射液（2 例）。

案例分析：患者男性，75歲，診斷為右股骨頸骨折、冠心病、心功能Ⅱ級、高血壓 3級、高脂血癥，給予依托考昔 120 mg，qd，po，替米沙坦240 mg，qd，po，地高辛 0.25 mg，qd，po，該患者心功能Ⅱ級為依托考昔的禁忌證，合并冠心病、高血壓3級、高脂血癥使用依托考昔將增加心血管不良反應風險，同時與血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ拮抗劑（如替米沙坦）合用應注意因藥物相互作用增加腎臟缺血、腎乳頭壞死的風險。

2.3 用法用量不適宜

藥品使用劑量、日次數、療程、用藥間隔時間、溶媒選擇與藥品使用說明不符，必須作皮試的藥品未注明過敏試驗及結果等均點評為用法用量不適宜。劑量超過說明書推薦用量的有 4例，分別為 1例依托考昔日劑量 180 mg（超過最高劑量120 mg），3例頭孢曲松（泛生舒復）日劑量 6 g（超過日推薦最大用量 4 g）；超療程使用的有 3例，為七葉皂苷鈉療程超過說明書推薦療程 10天；溶媒選擇不當的有9例，分別為環磷腺苷葡胺按藥品說明書溶媒選用葡萄糖注射液為宜，8例選用氯化鈉注射液，克林霉素配置溶液濃度建議小于6 mg/mL，發現1例1.2 g用100 mL氯化鈉配置成12 mg/mL，將加大不良反應如呼吸抑制的發生幾率。

2.4 品種選擇不適宜

尼美舒利并非首選的非甾體抗炎藥，其用藥僅在至少 1種其他非甾體抗炎藥治療失敗的情況下使用，點評發現 15例無非甾體用藥史即選用尼美舒利；2例分別為肝功能不全、腎功能不全患者選用18AA（肝功能不全患者宜選用15AA，腎功能不全宜選用9AA）。

2.5 未采取措施進行不良反應預防及監測

2例使用鮭魚降鈣素同時未加用鈣劑與維生素D以預防低血鈣發生；2例使用唑來膦酸的同時補充蘋果酸鈣量過少；高尿酸血癥患者不宜使用果糖，5例使用前未監測尿酸情況；七葉皂苷鈉可致腎衰竭，用藥前后要檢查患者腎功能情況，21例中有16例用藥前未檢查腎功能情況，5例用藥后未檢查腎功能情況。

3 討論

臨床藥學已成為醫院藥學的發展方向，我院的臨床藥學工作尚處于起步階段，參與臨床查房實踐的臨床藥師僅2位，同時醫學知識與臨床經驗相對缺乏，而一定的組織形式和工作方法是保證臨床藥學工作順利開展的必備條件[1]。因此，尋找臨床藥師成長的途徑及臨床藥學工作的切入點，探索適合我院實際情況的臨床藥學工作模式已刻不容緩。2012年3月 -2013年10月通過以點評進入月使用金額前十位藥品架上病歷用藥醫囑為臨床藥學工作的切入點，使臨床藥師逐步介入臨床用藥實踐、查找循證藥學資料、培養臨床用藥思維，逐步掌握所跟蹤藥物的適應證、禁忌證、用法、不良反應及臨床使用過程中存在的風險等，發現了相當一部分臨床用藥的盲點，有效評價了不合理醫囑，逐漸引起醫生的警惕。該種模式目前還存在著藥師與醫生的溝通探討不足，兩者用藥觀點難以融合的問題。目前部分醫院采取針對不合理醫囑給予醫生目標考評，并通過考評機制，與臨床科室及醫生的績效掛鉤，此種方式雖可有效減少不合理醫囑，但臨床醫生始終處于被動狀態，同時藥師易受臨床醫生排斥，難以有效合作。應加強藥師與臨床醫生的溝通，加快臨床藥師的培養，使其成為治療團隊的一員。鑒于該種模式能有效深入推進臨床藥學工作，準備將其推廣至我院將推進的臨床藥師專科輪轉工作中，用于對專科常見疾病用藥的學習與點評。

[1] 高清芳，劉高峰，白秀萍.臨床藥師工作指南[M].北京：人民衛生出版社，2005.

Exploration of Evaluation Mode on Medication Orders in Hospital Wards

Huang Qiuping，Zheng Shumin （Medical and Equipment Department of Quanzhou Bonesetting Hospital，Fujian Quanzhou 362000，China）

Objective：To explore the review mode of medication orders in hospital wards and to promote the rational drug use in clinical practice.Methods：According to the actual situation of medication and the level of clinical pharmacist in our hospital，a review mode of medical orders and intervention measures were worked out，and two medication orders were reviewed which were randomly selected from the drugs of top ten in both usage and dosage and with abnormal increase of use in our hospital from March 2012 to October 2013.Results：About 487 ward medication orders were reviewed，including 30 kinds of medicines and 39 variety/times，about 30.0%orders was unreasonable averagely,the main problems of unreasonable orders including medication beyond drug indications（54.1%），improper prevention and monitoring of adverse reactions （20.6%），inappropriate selection of medicines（11.6%），unsuitable usage and dosage（11.0%），and medication beyond contraindications（2.7%）.The medical department issued monthly the rectification notices of medical quality reporting the unreasonable results to each department.Rectification and responses were asked for each department and the feedback should be presented in intranet column within the specified time.Conclusion：The review mode can effectively evaluate the irrational medical orders and enrich the medication experience of clinical pharmacist,so as to give an alert to clinician and reduce the unreasonable medical advice.

Medication Orders；Evaluation Mode；Rational Drug Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.12.005

2014-06-22）

黃秋萍，女，主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：aihqp@163.com