老年難治性自發(fā)性氣胸的治療

孔慶龍 吳玲

老年難治性自發(fā)性氣胸的治療

孔慶龍 吳玲

目的探討老年難治性自發(fā)性氣胸的治療。方法按照老年性自發(fā)性氣胸的納入標(biāo)準(zhǔn)篩選34例患者, 均采用胸腔閉式引流術(shù)治療, 部分加用負壓吸引, 肺復(fù)張后向胸腔內(nèi)注入促胸膜粘連劑,夾閉引流管并間斷開放, 部分需要反復(fù)注入, 針對產(chǎn)生的臨床癥狀行對癥治療, 待胸管停止排氣后復(fù)查胸片, 如肺復(fù)張良好可拔除引流管, 臨床治愈。結(jié)果29例患者胸腔內(nèi)注入藥物后3～15 d停止漏氣拔除胸管, 2例1個月左右拔除胸管, 1例4個月左右拔除胸管。全組無無效及死亡患者。28例隨訪1年以上, 復(fù)發(fā)2例, 再次行胸腔閉式引流術(shù)及胸腔內(nèi)注射藥物后治愈。結(jié)論34例患者均采用保守治療,效果較好。

老年難治性自發(fā)性氣胸；胸腔閉式引流術(shù)；胸膜粘連劑

自發(fā)性氣胸是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病, 按病因可分為原發(fā)性及繼發(fā)性。原發(fā)性自發(fā)性氣胸多見于青少年, 治療目前多主張采用VATS手術(shù), 效果佳, 復(fù)發(fā)率低。繼發(fā)性自發(fā)性氣胸多見于老年人, 多繼發(fā)于慢性阻塞性肺病基礎(chǔ)上。符合以下條件者稱為老年難治性氣胸：①年齡＞60歲；②帶閉式引流管1周以上尚有漏氣；③反復(fù)發(fā)作3次以上, 具備第1項且2、3項符合1項即可納入標(biāo)準(zhǔn)。由于老年人臟器功能老化以及彌漫性肺氣腫、肺大泡等原因多導(dǎo)致肺功能不同程度的降低, 臨床常采取行保守治療, VATS手術(shù)由于普及性、費用昂貴及患者不能耐受手術(shù)等原因不能普遍實施。本院自2004～2010年收治氣胸患者中符合老年難治性氣胸者共計34人, 均采取保守治療, 效果較好, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1一般資料 共計34例患者, 男30例, 女4例。年齡61～84歲, 平均年齡72歲, 其中80歲以上4例;既往有明確慢性肺疾病者24例;張力性氣胸12例;患側(cè)肺組織壓縮30%～90%;氣胸發(fā)作次數(shù)1～5次;帶引流管時間10 d～4個月.臨床表現(xiàn)均有不同程度的咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸困難和紫紺.13例有少量胸腔積液, 系胸膜反應(yīng)或胸膜破裂、粘連帶撕裂出血導(dǎo)致。

1. 2治療方法 入院后均行胸腔閉式引流術(shù), 根據(jù)病情不同采用10#、24#、28#引流管, 6例患者由于胸腔內(nèi)反復(fù)粘連、肺組織多處漏氣而更換引流部位。15例加用持續(xù)負壓吸引,待復(fù)查胸片或胸部CT提示肺基本復(fù)張后, 采用50%葡萄糖注射液60 ml+2%利多卡因10 ml混合液或3%醫(yī)用滑石粉懸濁液50 ml+2%利多卡因10 ml混合液, 經(jīng)引流管注入胸膜腔,并夾閉引流管, 根據(jù)患者具體情況采用變換體位的方法使液體布滿胸膜表面, 尤其是肺尖部。其中4例由于出現(xiàn)呼吸困難均于10 min內(nèi)開放引流, 其余患者均于2 h后開放引流管,持續(xù)引流或加用持續(xù)低壓負壓吸引, 鼓勵患者咳嗽、深呼吸、吹氣球, 以保持呼吸道通暢、促進患側(cè)肺復(fù)張, 需注意復(fù)張性肺水腫可能。如24～48 h后仍有漏氣可重復(fù)注射藥物1～3次, 無氣體排出后可夾閉引流管, 觀察24～48 h后復(fù)查胸片,如肺復(fù)張良好可拔除引流管。治療期間需針對胸痛、發(fā)熱等癥狀給予對癥治療, 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染, 并適當(dāng)加強營養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

29例患者經(jīng)胸腔內(nèi)注入藥物后3～15 d停止漏氣拔除胸管, 2例1個月左右拔除胸管, 1例4個月左右拔除胸管。20例注射1次, 8例注射2次, 3例注射3次, 2例注射4次。6例由于引流不暢復(fù)查CT后重新置管。全組無無效及死亡患者。以上患者均隨訪, 28例隨訪1年以上, 復(fù)發(fā)2例于1年后,再次行胸腔閉式引流術(shù)及胸腔內(nèi)注射藥物后治愈。注射藥物后出現(xiàn)休克1例, 給予皮下注射腎上腺素0.5 mg后很快好轉(zhuǎn),出現(xiàn)胸痛25例, 需要口服或者肌內(nèi)注射止痛藥物者20例,止痛效果均滿意；發(fā)熱19例, 退熱處理滿意；少量胸腔積液10例, 隨診均吸收良好, 無大量胸腔積液者。

3 討論

老年自發(fā)性氣胸患者多有COPD等基礎(chǔ)性疾病, 表現(xiàn)為以下幾個特征：①氣胸發(fā)作后很快出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等張力性氣胸癥狀而胸片及胸部CT檢查肺組織壓縮程度與癥狀嚴(yán)重程度不符合；②胸腔內(nèi)多有粘連造成胸腔閉式引流管置入部位選擇多變, 易出現(xiàn)引流不通暢情況而需調(diào)整位置, 而且粘連帶拉扯肺組織致破口漏氣嚴(yán)重且不易閉合而致引流時間延長；③慢性阻塞性肺疾病等導(dǎo)致肺組織彈性回縮力減弱致肺組織破口不易閉合；④患者合并癥多、一般狀態(tài)差、肺功能低下等因素?zé)o法耐受開胸手術(shù), VATS手術(shù)費用昂貴且技術(shù)要求較高而無法實施, 且術(shù)后也存在長期漏氣而無法接受的情況致使外科手術(shù)介入機會不多；⑤易于復(fù)發(fā)。

胸腔閉式引流術(shù)是臨床最常用的治療氣胸的方法, 但老年難治性氣胸患者單純引流奏效時間長, 易于復(fù)發(fā), 故臨床多采用胸腔內(nèi)注入促進胸膜粘連藥物促使臟、壁層胸膜粘連從而使肺破口停止漏氣縮短治療時間, 減少復(fù)發(fā)。胸腔內(nèi)注入藥物治療氣胸自上世紀(jì)80年代起既有報道［1］, 目前國內(nèi)各家報道有效率均80%以上, 采用藥物有高滲葡萄糖、滑石粉懸濁液、白介素-2、自體血等, 其作用機理均為產(chǎn)生無菌性及變態(tài)反應(yīng)性胸膜炎, 是臟、壁層胸膜粘連而阻止肺漏氣,輔助注入利多卡因能緩解部分患者胸痛疾胸膜反應(yīng)癥狀, 對于老年難治性氣胸效果達80%以上。用藥后的不良反應(yīng)主要是胸悶、胸痛和發(fā)熱, 部分有胸腔積液, 經(jīng)處理均能耐受,本組復(fù)發(fā)率低, 遠期效果滿意。有學(xué)者報道［2］采用VATS肺減容手術(shù)治療重度肺氣腫合并自發(fā)性氣胸, 術(shù)中采用內(nèi)鏡下切割縫合器以及特制牛心包墊片, 對于肺組織呈嚴(yán)重泡性和切除肺組織后漏氣仍較嚴(yán)重部分采用4-0 Prolene線加條形毛氈片連續(xù)夾縫, 效果亦較滿意, 亦有術(shù)中加用滑石粉噴霧者, 本院亦有2例此類患者采用VATS手術(shù)治療, 效果尚好,但均為70歲以下, 一般狀態(tài)及經(jīng)濟狀況較好者, 在此不做常規(guī)推薦。

［1］ 鄧國堅.胸膜黏著法治療氣胸的進展.中華結(jié)核和呼吸雜志, 1991, 14(1):42.

［2］ 周嘉, 陳長治.重度肺氣腫合并難治性氣胸的外科治療.中國胸心血管外科臨床雜志, 2004, 11(4):304-305.

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