肱骨外科頸骨折的臨床分型及外科治療

陳作軍 馬云 孫桂紅

肱骨外科頸骨折的臨床分型及外科治療

陳作軍 馬云 孫桂紅

探討分析肱骨外科頸骨折現(xiàn)如今常見的臨床分型, 分析各種外科治療方法在各種分型中的應(yīng)用。

肱骨外科頸骨折；臨床分型；外科治療

肱骨外科頸是肱骨密質(zhì)骨和松質(zhì)骨的交接地帶, 位于肱骨解剖頸的下方2～3 cm處, 胸大肌止點(diǎn)的上方, 肱骨大小結(jié)節(jié)在此處移行為肱骨干, 在解剖上相對(duì)薄弱, 比較容易發(fā)生骨折。肱骨外科頸骨折在現(xiàn)在的臨床中很常見, 各年齡段的患者均可發(fā)現(xiàn), 但有兩個(gè)年齡段較為高發(fā), 分別是青少年和老年人。青少年此處的骺板相對(duì)來說還比較薄弱, 容易發(fā)生干骺的損傷；而老年人容易發(fā)生骨質(zhì)疏松, 因此該種骨折在老年人中也較為常見。分析臨床病例可發(fā)現(xiàn), 該類患者大多有暴力傷害史或者手肘著地摔傷史。由于對(duì)肱骨外科頸骨折的臨床分型的確定對(duì)于選擇合適的治療方案以及患者的預(yù)后有非常重要的意義, 現(xiàn)在總結(jié)最近幾年的肱骨外科頸骨折的常見的分型以及臨床研究情況, 并在下文進(jìn)行分析。

1 臨床分型

根據(jù)患者的骨的質(zhì)量、肢體的空間位置以及受到外力的大小和方向可分為無移位骨折、外展型骨折、內(nèi)收型骨折和粉碎型骨折。現(xiàn)在對(duì)于肱外科頸骨折有很多種分型方法, 如AO分型和Neer分型。

1. 1Neer分型 在1970年, 根據(jù)肱骨近端的解剖特點(diǎn), Neer將該處分成了肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干4個(gè)基本的解剖部分。Neer分型法主要強(qiáng)調(diào)骨折塊的數(shù)量以及骨折塊的相對(duì)移位。根據(jù)其解剖位置可以發(fā)現(xiàn), 肱骨干在胸大肌的作用下容易發(fā)生向內(nèi)側(cè)的移位；大結(jié)節(jié)在崗上、下肌和小圓肌的作用下容易發(fā)生向后上方的移位；肱骨頭和小結(jié)節(jié)受到頭部的肩胛下肌的作用容易發(fā)生向前側(cè)［1］的旋轉(zhuǎn)移位。如果骨折塊發(fā)生的移位已經(jīng)＞1 cm, 或者骨折塊的成角＞45°,就能稱之為骨折移位。這種分型法并不強(qiáng)調(diào)骨折線的多少。根據(jù)相互發(fā)生移位的程度可以分成以下6種基本的類型。

Ⅰ型：發(fā)生的移位較輕, 既可以是1處, 也可以為多處,但是任何1處發(fā)生的移位必須＜1 cm, 成角必須＞ 45°。這種損傷比較輕, 發(fā)生的骨折也相對(duì)的穩(wěn)定, 一般情況下能夠較快的愈合。該種骨折發(fā)生的移位不明顯, 因此可以稱之為一部分骨折。

Ⅱ型：肱骨解剖頸的骨折, 骨折發(fā)生的移位已經(jīng)超過1 cm或者兩骨折斷端成角超過了45°, 由于肱骨的外科頸處有腋部的血管和臂從神經(jīng)從該處的內(nèi)側(cè)通過, 該型骨折移位明顯,因此容易發(fā)生神經(jīng)血管的損傷。由于已經(jīng)發(fā)生了兩部分之間的移位, 因此可以稱之為兩部分骨折。

Ⅲ型：骨折發(fā)生的移位已經(jīng)超過了1 cm或者兩骨折斷端成角已經(jīng)超過了45°, 但是骨折的兩斷端已經(jīng)處于分離狀態(tài),此時(shí)如果再合并一個(gè)骨折移位, 即肱骨的上端分成了3個(gè)相互分離的部分, 稱之為3部分骨折, 同理即有四部分骨折。

Ⅳ型：骨折發(fā)生在大結(jié)節(jié)處, 即大結(jié)節(jié)發(fā)生的骨折發(fā)生的位移超過了1 cm。由于大結(jié)節(jié)在崗上、下肌和小圓肌的作用下容易發(fā)生向后上方的移位, 附著的肌肉較多, 因此不同的肌肉損傷能夠產(chǎn)生不同的損傷, 需要具體的分析。

Ⅴ型：即骨折發(fā)生在小結(jié)節(jié), 可以單獨(dú)發(fā)生在小結(jié)節(jié),產(chǎn)生撕脫骨折, 亦可同時(shí)合并有外科頸骨折并且移位明顯,這種情況下受肌肉作用容易發(fā)生外旋和外轉(zhuǎn)的移位。

Ⅵ型：肱骨上端已經(jīng)發(fā)生骨折, 并且肱盂關(guān)節(jié)發(fā)生脫位,該種情況較為嚴(yán)重, 破壞了肱骨頭的血液循環(huán), 因此該種情況下肱骨頭容易發(fā)生缺血性壞死。

需要注意的是, 如果骨折達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn), 即發(fā)生的位移＞1 cm, 或者成角＞45°, 即使是發(fā)生的粉碎性骨折, 也算作是一部分骨折。Neer分型法現(xiàn)如今尚在廣泛應(yīng)用, 對(duì)臨床的指導(dǎo)意義重大

1. 2AO分型 AO分型法是結(jié)合了Neer分型法和我國傳統(tǒng)的中醫(yī)骨傷科的思想, 根據(jù)中醫(yī)骨傷科臨床的分析, 以肱骨頭的血液循環(huán)為主要考慮對(duì)象, 將骨折分為了A、B、C 3種類型, 即分別為關(guān)節(jié)外單處, 關(guān)節(jié)外兩處和關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生的骨折；并且在每一型中有詳細(xì)的分成了更多的亞型, 因此病變的嚴(yán)重程度得以更好的確定。由A到C, 肱骨頭的血液循環(huán)破壞的嚴(yán)重程度逐級(jí)提高, 等級(jí)越高肱骨頭發(fā)生缺血性壞死的可能性越大。

2 臨床治療

必須明白, 治療的目的是盡量恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能, 盡力維持肱骨頭的血液供應(yīng), 減少死骨的產(chǎn)生。現(xiàn)將如今臨床常用的治療方法總結(jié)如下。

2. 1保守治療 即整復(fù)后固定(外固定)這種方法適合于較輕的骨折, 一般不主張手術(shù), 通過手法整復(fù)后, 用較長的夾板(共4塊)固定肩關(guān)節(jié)到肘關(guān)節(jié)的部分, 用合適的夾板分別靠在上臂的前后外側(cè), 在肩部串聯(lián)3塊夾板所攜帶的活扣,從背、肩、腋窩(對(duì)側(cè))一直到胸前方進(jìn)行固定, 前臂在胸前懸吊。U型石膏法原理相同。對(duì)于損傷較為輕的骨折, 用夾板外固定和U型石膏法的效果是比較理想的。

2. 2手術(shù)治療 對(duì)于整復(fù)失敗, 骨折較為嚴(yán)重的病例應(yīng)采取手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)固定方法很多, 下面簡(jiǎn)單介紹在臨床中較為常用的幾種。

2. 2. 1經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定 該方法近年來被廣泛應(yīng)用, 由于是采用的是微創(chuàng)技術(shù), 因此能夠減少對(duì)筋膜的損傷, 避免了對(duì)軟組織的損害, 將因缺血導(dǎo)致的肱骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)降低了很多。該類方法主要有中空加壓螺紋釘、骨圓針、骨片釘、和克氏針等, 這其中效果最好的當(dāng)屬中空加壓螺紋釘, 其最主要的優(yōu)勢(shì)在于除了能夠?qū)⒐钦鄣臄喽诉M(jìn)行固定之外, 還能夠使骨折端的緊密接觸, 因此能夠縮短愈合時(shí)間, 降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生。但是必須注意的是, 該種方法只適合于新近的骨折, 應(yīng)該在骨折后2～4天行該手術(shù), 陳舊性的肱骨外科頸骨折不適合行該術(shù)［2］。

2. 2. 2鋼板內(nèi)固定 該手術(shù)需要切開復(fù)位, 因此能夠使骨折斷端復(fù)位良好。現(xiàn)如今使用肱骨近端鎖定鋼板(即LPHP)的方法不得不說是一個(gè)重大的突破, 因?yàn)榇朔N鋼板完全根據(jù)該處的特別解剖所設(shè)計(jì), 有著較高的穩(wěn)定性, 更加適合于骨質(zhì)疏松的患者, 這已經(jīng)成為臨床上備受歡迎的新方法［3］。但是必須注意的是, 由于該種方法需要將骨折處進(jìn)行廣泛爆露,因此對(duì)周圍的筋膜和軟組織損傷嚴(yán)重, 對(duì)骨折處的血運(yùn)破壞較大, 無形之中更加重了因缺血導(dǎo)致肱骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

2. 2. 3髓內(nèi)釘固定 不進(jìn)行擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘固定方法手術(shù)創(chuàng)傷面積小, 能夠?qū)㈦殴穷^處的血運(yùn)破壞降到最低, 其獨(dú)有的抗拔出力和錨合力是其最大的特點(diǎn), 因此該種方法更加適合不穩(wěn)定的骨折［4］。

2. 2. 4人工肩關(guān)節(jié)置換 該手術(shù)分為兩種, 一種為半肩關(guān)節(jié)置換, 即單純的置換肱骨頭；另一種為全關(guān)節(jié)置換, 除了置換肱骨頭之外還要進(jìn)行關(guān)節(jié)盂假體的植入。如果肱骨頭損壞較為嚴(yán)重, 血運(yùn)破壞較多, 無法行以上的手術(shù)方式時(shí), 可以考慮肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)。該種手術(shù)雖然能夠?qū)﹄殴谴蠼Y(jié)節(jié)進(jìn)行重建, 降低疼痛, 但是尚未完全成熟, 而且會(huì)有較多的并發(fā)癥, 如果手術(shù)一旦失敗, 并沒有相應(yīng)的補(bǔ)救措施。

3 討論

治療肱骨外科頸骨折, 必須綜合分析患者的各種體質(zhì)因素, 正確分析患者的骨折類型, 盡量保留或者恢復(fù)骨折處的血運(yùn), 降低死骨的發(fā)生, 盡量恢復(fù)原來的功能。

綜上所述, 現(xiàn)如今對(duì)于肱骨外科頸骨折并未有一個(gè)能夠被大多數(shù)學(xué)者普遍接受的、固定的治療模式, 而且上述的各種方法均有自己的優(yōu)點(diǎn)和弊端。在臨床中必須正確分析患者的骨折類型, 充分考慮具體情況, 選擇最合適的方法進(jìn)行治療。夾板和石膏的效果是在臨床應(yīng)用中所確定的, 因?yàn)槭紫瓤紤]的方法, 對(duì)于不適合進(jìn)行保守治療的患者應(yīng)該盡量行微創(chuàng)手術(shù)。怎樣結(jié)合我國傳統(tǒng)中醫(yī)和西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)選擇正確的方法制定出簡(jiǎn)單、方便、可靠、安全的方法來治療肱骨外科頸骨折是作者一直在考慮的問題。相信隨著認(rèn)識(shí)的深入, 醫(yī)療技術(shù)水平的提高, 檢查手段的進(jìn)展, 在大家的努力下能夠產(chǎn)生理想的治療效果。

［1］ NeerCS Ⅱ. Four-segment classification of proximal humeral fractures: purpose and reliable use.J Shoulder Elbow Surg , 2002(11):389-400.

［2］ 高大碩.閉式穿針內(nèi)固定治療肱骨外科頸骨折.中國中醫(yī)骨傷科雜志, 2002, 10(5):52.

［3］ Plecko M, KrauslA.Internal fixation of promix alhum erus fractures using the locking promix alhum erus plate .Operorthop Traumatol, 2005, 17(1):25-50.

［4］ 任世祥, 林源, 曲鐵兵, 等.交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨外科頸骨折的臨床療效.使用骨科雜志, 2009, 15(10):743.

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