后腹腔鏡聯合膀胱鏡下行腎盂癌根治術16例診療體會

謝松波 張廣宇 劉志虎

后腹腔鏡聯合膀胱鏡下行腎盂癌根治術16例診療體會

謝松波 張廣宇 劉志虎

目的探討后腹腔鏡聯合膀胱鏡手術治療腎盂癌的手術方法及臨床經驗。方法回顧分析16 例患者后腹腔鏡聯合膀胱鏡下行腎盂癌根治手術的臨床資料, 首先行膀胱鏡下患側輸尿管膀胱袖套狀切除, 然后再更換體位行后腹腔鏡下腎臟切除, 腎動靜脈用Hem- O- lock 夾處理。結果16例手術均獲成功, 手術時間110～170 min, 平均130 min; 術中出血量40～140 ml, 平均80 ml, 均無輸血;術后1～3 d排氣, 術后住院10～14 d, 平均12 d, 術后第1天開始定期行羥喜樹堿膀胱灌注, 術后隨訪18個月,均未見復發和轉移。結論后腹腔鏡聯合膀胱鏡下行腎盂癌根治術與傳統的開放手術以及其他術式相比較, 具有手術創傷小、術中出血少、手術時間短、術后并發癥少、恢復快等優點。并且不增加腫瘤術后復發和轉移的風險, 療效可靠。

后腹腔鏡; 膀胱鏡；腎盂癌

腎盂癌為上尿路腫瘤, 并且在泌尿系腫瘤中較少見, 然而傳統手術方法是根治性腎、輸尿管切除術, 其中包括患側腎臟、輸尿管全長以及輸尿管開口周圍的部分膀胱壁［1］。此種手術方式通常采取經腰部長切口或腰部及下腹部雙切口,此術式手術創傷較大、出血多、術后并發癥多、恢復時間長等缺點。1991年 Shalhav 等［2］首先開展腹腔鏡上尿路移行細胞癌根治性切除術。此后此項技術不斷得到推廣, 本院于2011年3月～2013年5月采用后腹腔鏡聯合膀胱鏡下行腎盂癌根治術治療腎盂癌16例, 效果良好?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1一般資料 本組16例中, 男11例, 女5例;年齡43～78歲, 平均 57歲?；颊咧饕蚤g歇性無痛性全程肉眼血尿入院治療, 個別患者伴有患側腰部不適。(其中12例為無痛性血尿、3例為伴有腰部不適、1例為體檢發現)經PECT 檢查診斷為腎盂占位性病變(腎盂癌可能性大), 未見局部及遠處轉移征象。行膀胱鏡檢查膀胱及尿道均未見腫瘤病變, 從而可以確定膀胱內無病灶。行腎圖檢查提示對側腎功能良好。

1. 2手術方法 自髂嵴上Troccr 置入腹腔鏡, 進入此腔隙,沖入CO2維持壓力在13～15 mmHg。先游離腹膜外脂肪囊,然后打開腎周筋膜, 在腎下極即腰大肌前緣處找到輸尿管并將其向遠端游離, 游離至髂血管以下, 最好游離至膀胱。再沿輸尿管向上游離至腎門處找到腎蒂血管, 鈍性游離出腎動、靜脈, 分別用 Hem- o- lok 夾夾閉腎動、靜脈(動脈近心端2個夾、靜脈近心端1個夾)并剪斷。在脂肪囊外沿著疏松結締組織層面游離腎臟, 背側沿腰大肌向上游離, 腹側沿腹膜向上游離, 游離至腎上極時注意保護腎上腺(保留腎上腺)。充分游離腎臟后延長腋后線切口長約6.0 cm, 沿腎臟長軸方向將其取出, 提起輸尿管, 緩慢向外牽拉即可將輸尿管全部取出。于髂嵴上切口放置腹膜后引流管1根, 依次縫合關閉切口。留置導尿, 術后1周行膀胱灌注化療。

2 結果

本組手術16 例均獲得成功, 無中轉開放者, 手術時間在110～170 min, 平均130 min; 術中出血量40～140 ml, 平均80 ml, 術后1～3 天胃腸功能恢復并進食, 2 d后下床活動。術后2～3天均可拔除引流管, 7～9 d拆線, 切口愈合良好。10～14 d拔除留置導尿管, 均無漏尿。術后1周開始定期膀胱灌注羥喜樹堿。術中、術后均未發生并發癥, 無因損傷血管而導致大出血, 無腹膜或內臟損傷, 無皮下氣腫。術后12天左右出院, 隨訪18個月, 均無腫瘤復發, 轉移證據, 患者總腎功能未見異常。

3 討論

腎盂癌占腎腫瘤的7%～8%, 我國腎盂癌的發病率可達20%, 大多數是移行細胞癌［3］過去主要治療方法是開放性腎盂癌根治術。隨著腹腔鏡技術的發展成熟, 腹腔鏡技術的優勢已被人們充分肯定, 在泌尿外科疾病的診治中優勢越來越明顯, 發展也十分迅速, 目前大部分開放手術均已被腹腔鏡技術所取代, 而后腹腔鏡技術是在腹腔鏡技術的基礎上發展起來的, 其基本原理是用人造氣囊擴大腹膜后的間隙, 從而建立操作空間。腎盂癌利用腹膜后腹腔鏡手術治療已有較多報道, 張旭等［4］采用腹膜后腹腔鏡聯合經尿道電切鏡根治性治療26例腎盂腫瘤, 均獲得良好效果。(先經尿道置入電切鏡進入膀胱, 環形切開輸尿管口膀胱壁內段, 擴大腰部切口取出標本)。Favaretto 等［5］通過比較開放手術和腹腔鏡手術在腫瘤復發率和特異生存率兩者之間關系后發現, 兩組之間差異無統計學意義。

本院自2011年開始采用后腹腔鏡聯合膀胱鏡手術治療腎盂癌, 患者術中、術后均獲得滿意效果, 為減少手術的并發癥, 確保手術療效, 需要注意以下幾項：①手術之前要充分了解腎臟血管情況, 是否有變異, 對血管位置了解清楚后可以縮短手術時間, 減少術中出血。②本手術應從腎臟脂肪囊外游離腎臟, 因為此間隙解剖層次十分清晰, 并且術后粘連很少發生, 甚至無粘連, 從此間隙游離相對比較容易, 而且還不容易損傷十二指腸及腔靜脈, 是達到根治性腎切除標注路徑。且術后效果好。③腎盂癌在切除腎臟前, 應該先夾閉輸尿管, 可以避免在游離腎臟時腫瘤組織進入膀胱?？状節傻龋?］通過的研究發現, 在游離切除腎臟之前先結扎輸尿管對預防腎盂癌術后再發膀胱癌有益。④輸尿管膀胱壁內段的切除目前尚無一種廣泛接受的微創手術方法, 各種手術方法有著不同的適應證, 經尿道電切這種方法適合于腎盂癌手術,切除范圍容易把握, 經尿道環行切除輸尿管口時, 應用柱狀電極電切時需要確保切至膀胱周圍脂肪, 并且確定輸尿管已經完全從膀胱切除, 這樣可以順利將輸尿管拉出, 避免拉斷。

總之, 通過分析目前國內外的相關文獻以及觀察本院病歷, 作者認為, 后腹腔鏡在根治腎盂癌切除術治療和傳統開放手術相比, 優點十分明顯。首先是損傷小、恢復快, 其次本術式是在腹膜后間隙進行, 未打開腹, 腹腔受到的影響較小, 從而避免了腹腔的種植性轉移, 更符合無瘤原則。所以本術式可作為早期腎盂癌的首選治療方法, 為取代傳統開放手術的最理想術式。

［1］ Soderdahl DW, Fabrizio MD, Rahman NU, et al.Endoscopic treatment of upper tract transitional cell carcinoma.Urol Oncol, 2005, 23(2): 114-112.

［2］ Shalhav AL, Dunn MD, Portis AJ, et al.Laparoscopic nephroureterectomy for upper tract transitional cell cancer. J Urol, 2000, 163(4): 1100-1105.

［3］ 金錫御, 俞天麟.泌尿外科手術學.北京: 人民軍醫出版社, 2004:86.

［4］ 張旭, 葉章群, 何延瑜, 等.腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術治療上尿路腫瘤.臨床泌尿外科雜志, 2003, 18 (11): 653- 655.

［5］ Favaretto RL, Shariat SF, Chade DC, et al.Comparison between laparoscopic and open radical nephroureterectomy in a contemporary group of patients: are recurrence and disease- specific survival associated with surgical technique? Eur Urol, 2010(58): 645-651.

［6］ 孔垂澤, 劉奔, 李振華, 等.預防腎盂輸尿管癌術后再發膀胱癌的手術方法研究.中華泌尿外科雜志, 2006, 27(4):250-252.

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