硬膜外麻醉下剖宮產術后股神經損傷的分析

石磊

硬膜外麻醉下剖宮產術后股神經損傷的分析

石磊

目的分析硬膜外麻醉下剖宮產術后股神經損傷的原因及避免并發癥產生的措施。方法運用回顧性分析的方法, 分析自2008年12月～2013年12月來本院產科硬膜外麻醉下剖宮產術后出現股神經損傷的12例患者的臨床資料, 總結產生股神經損傷的原因及避免措施。結果患者均采用橫切口的切口類型, 手術時間在0.5～1 h。7例患者為髂腰肌或四頭肌輕微癱瘓, 表現為屈髖或者伸膝困難。8例患者表現為股神經支配區域感覺遲鈍, 肌肉松弛無力。所有患者表現為行走不穩。12例孕婦均由住院醫師實施剖宮產手術。結論硬膜外麻醉下行剖宮產術后股神經損傷并非因麻醉原因產生, 可能是手術中操作上誤傷到股神經導致, 產科醫師在操作過程中應給予重視。

硬膜外麻醉；剖宮產；股神經損傷

隨著生活水平的提高, 孕婦的營養水平日漸提升, 加上孕婦的活動量較少導致出現胎位不正以及巨大兒的概率明顯較以前增多, 隨之而來的是剖宮產手術日益增多。剖宮產手術最常用的麻醉方式就是硬膜外麻醉, 因此其有效性及安全性成為臨床醫療工作人員探討的重點和熱點。近年來, 術后出現股神經損傷的現象引起了廣泛重視, 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1一般資料 選取自2011年12月～2013年12月來本院產科硬膜外麻醉下剖宮產術后出現股神經損傷的12例患者的臨床資料, 患者均為足月妊娠剖宮產, 美國麻醉醫師協會評分為I～II級, 年齡23～32歲, 平均年齡(24±3)歲。12例患者均采用持續硬膜外麻醉, 患者均于術后第1天出現行走不穩、容易跌倒、關節不能屈伸以及大腿不能屈伸等癥狀,術后1周內肌電圖檢查示股神經損傷, CT或磁共振檢查無異常。

1. 2方法 麻醉方法均為硬膜外麻醉：所有孕婦在行剖宮產手術之前均未使用任何術前鎮靜催眠類藥物, 進入手術室后, 常規檢測孕婦的生命體征, 主要有心率、呼吸、心電圖、血壓和血氧飽和度等, 同時建立外周靜脈通道。麻醉穿刺位點選取L1-2或L2-3間隙, 讓患者呈左側臥位, 從左側旁側路徑進行硬膜外穿刺, 成功穿刺后, 靜脈注射甲磺酸羅哌卡因和芬太尼, 具體麻醉藥物用量應根據孕婦體質、體重等各方面綜合制定, 退針等具體操作參見尹美英等［1］的研究報道。手術全程給予孕婦吸氧。

比較患者的手術方式、麻醉方式、麻醉過程以及術后主要臨床癥狀, 分析造成孕婦剖宮術產后股神經損傷的原因。

1. 3統計學方法 采用SPSS17.0軟件處理實驗數據, 計量資料使用( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料使用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者均采用橫切口的切口類型, 手術時間在0.5～1 h,麻醉和手術方式相同。7例患者出現髂腰肌或四頭肌輕微癱瘓, 表現為屈髖或者伸膝困難。8例患者表現為股神經支配區域感覺遲鈍, 肌肉無力。所有患者表現為行走不穩。此次研究的12例孕婦的臨床資料顯示, 由于患者體質原因, 所有孕婦術后均感覺疼痛, 在征得同意后都采用了硬膜外術后鎮痛(PCEA), 個別使用的鎮痛藥物劑量較大。給這12例孕婦實施剖宮產手術的醫師均為住院醫師。

3 討論

當前社會尤為注重孕婦的營養水平, 往往導致孕婦營養負荷過重, 而孕婦由于妊娠原因, 不便于運動, 導致孕婦活動量較少, 不利于自然生產, 生產風險增加, 更多的選擇剖宮產。當前, 臨床常見的剖宮產手術麻醉方式是硬膜外麻醉,即硬膜外間隙阻滯麻醉, 通過注射局麻藥物到機體的硬膜外腔內, 阻滯脊神經根, 使其所支配的軀體區域部位麻痹, 得以減輕患者痛苦, 利于手術的施行與成功。近年來, 頻頻有報道稱, 有些剖宮產孕婦在術后出現股神經損傷的臨床表現,而本院也出現有部分孕婦在剖宮產手術后出現股神經損傷表現, 對此, 不同的專家有不同的意見, 有的醫生認為股神經損傷是由于手術采用的硬膜外麻醉導致的, 也有醫生認為是由于采用嗎啡類藥物進行硬膜外鎮痛或這是由于布比卡因蛛網膜下腔組織引起的, 還有部分醫生認為是由于醫生手術過程中操作誤傷導致。

而產科常見的神經損傷的原因主要是外周神經受壓, 常見受壓原因是妊娠、分娩、產鉗或剖宮產血腫壓迫或者胎兒腿的位置不當［2］。根據此次研究, 認為以下觀點值得參考：①人體股神經源自腰叢, 有腰2～4神經的前支后股組成, 髂肌、腰大肌、恥骨肌、縫匠肌、股四頭肌、膝關節和股前、股內側皮膚均由其支配［1］。而股神經位于機體腹膜后側, 在麻醉穿刺過程中, 不會對其造成損傷, 而本院其他同樣采用硬膜外麻醉但非剖宮產手術的術后也未有報道股神經的嚴重損傷。所以硬膜外麻醉下剖宮產術后股神經損傷不是由硬膜外麻醉穿刺導致。②如若是由于穿刺時損傷脊髓或神經根,導致的股神經損傷表現, 同時也應有下肢和會陰部位的神經損傷表現, 而不僅僅是局限于股神經的支配區域。③硬膜外麻醉容易造成椎管內神經損傷, 尤其是穿刺時, 對于穿刺針頭的具體位置等并無直視, 全憑操作的醫師的學識和經驗,穿刺針易碰上脊髓和神經根, 導致硬膜外腔注入有害的物質,但此種情況會導致患者出現肌肉痙攣, 同時感到強烈疼痛,與此次研究對象的表現不符。而且如若穿刺針頭碰到神經根,患者會感覺到觸電樣感覺, 會告知操作的醫生, 在手術過程中就能避免。④雖說本院大量案例顯示, 術后采用硬膜外鎮痛不會導致神經的損傷, 而有報道也稱常規術后鎮痛未見神經損傷［3,4］。這也不能排除個別患者是由于硬膜外術后鎮痛導致了股神經損傷。有研究報道［5］稱, 硬膜外術后鎮痛會導致剖宮產術后神經損傷, 該研究中表明在排除穿刺、誤注藥物及脊髓硬膜外血腫導致神經損傷的條件下, 發現由于術后鎮痛局麻藥物的神經毒性作用, 導致了神經損傷。此次研究中, 回顧資料發現所有患者由于術后疼痛難忍, 均加大了鎮痛藥劑量, 而局麻藥的神經毒性作用有可能對股神經造成了損傷。⑤隨著產科手術方式的不斷改進與發展, 臨床研究表明, 橫切口的剖宮產手術雖然具有出血少、手術時間短、孕婦疼痛較輕等優點, 但橫切口在皮膚切開后, 往往還需要用剪刀分離開腹直肌前鞘, 這一操作極易造成股神經的損傷。而且, 如果孕婦胎位低, 切口位置較低, 那么橫切口的兩頭就會很靠近股神經, 容易導致在縫合切口的過程中損傷股神經。⑥為此次研究對象實施手術的醫師均是住院醫師, 極有可能由于醫師的經驗不足, 手術操作不夠熟練等原因導致手術操作過程中造成股神經的損傷。

總之, 此次研究發現硬膜外麻醉下行剖宮產術后股神經損傷并非因麻醉原因產生, 可能是手術中操作上誤傷到股神經導致, 產科醫師在操作過程中應給予重視, 應不斷學習提高技能, 同時上級醫師應加強監督管理, 同時予以指導, 以減少手術過程中的股神經的誤傷。

［1］ 尹美英, 馬峰.兩點硬膜外麻醉在剖宮產手術中的臨床體會.實用醫學雜志, 2010, 17(10):961.

［2］ 丁正年.產科患者下肢神經損傷.臨床麻醉學雜志, 2009, 25(7): 639-641.

［3］ 鄒家平, 曹少珍, 鄧曉勤.舒芬太尼復合羅哌卡因硬膜外麻醉在剖宮產術中的應用.臨床麻醉學雜志, 2009, 25 (7):594-596.

［4］ 喬果果, 李麗.剖宮產術患者蛛網膜下腔布比卡因混用舒芬太尼與芬太尼效果的比較.實用醫技雜志, 2010, 17 (5):419-421.

［5］ 鄭青麒, 馬保新, 董生偉. 硬膜外術后鎮痛致神經損傷二例.海南醫學, 2008, 19(1):139.

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