提高急性微分化型髓細胞白血病實驗室診斷的準確性初探

孫宏華，靳明華

（廣州中醫藥大學祈福醫院1.檢驗科；2.腫瘤科，廣東廣州511495）

提高急性微分化型髓細胞白血病實驗室診斷的準確性初探

孫宏華1＊，靳明華2

（廣州中醫藥大學祈福醫院1.檢驗科；2.腫瘤科，廣東廣州511495）

根據2008版WHO造血和淋巴組織腫瘤分類，急性微分化型髓細胞白血病（Minimally differentiated acute myeloblastic leukemia，AML－M0）屬于急性髓系白血病的非特殊類型，占AML的3%～5%，占所有AL的2%左右。極易誤診為ALL－L2或L1型以及M5a型白血病、急性未分化型白血病，因此亟需總結經驗和教訓，提高對M0的認識和實驗室診斷的準確性，避免誤診。

1 資料和方法

1.1 資料 我院近來收治1例早期急性白血病患者，分型困難，最終確診急性微分化型髓細胞白血病（AML－M0）。現結合文獻綜述，復習、總結和研究，報告如下：患者，女性，住院號102293，年齡17歲，學生。患者因全身皮下瘀斑10余天伴頭暈、乏力就診。體檢：體溫正常，神清，鞏膜無黃染，淺表淋巴結不腫大，胸骨下壓痛（＋），心肺正常，脾輕度增大，以紫癜待查收住我院。

1.2 方法 我院實驗室檢查包括血常規、血涂片鏡檢、肝功能、腎功能、凝血功能檢查。骨髓涂片檢查和流式細胞儀檢查外送第三方檢測機構。住院兩日后轉入香港某醫院行骨髓涂片檢查、流式細胞儀檢查、骨髓活檢等，并進行化療和骨髓移植前的相關準備。

2 結果

2.1 我院實驗室檢查 血常規：WBC 24.17×109／L，RBC 4.36×1012／L，HGB 129g／L，PLT 25× 109／L。血涂片鏡檢發現分類不明幼稚細胞60%。肝功能：ALT 131U／L，AST 43U／L，ALP 138U／L，PA 111.8mg／L，GGT 98U／L，余正常。腎功能：Cr 40μmol／L，Urea 1.97mmol／L，β2－MG 4.51 mg／L。凝血功能：PT 17.7S，FIB 0.65g／L，APTT 37.0S，TT 22.8S，FDP＞20μg／ml，D二聚體2 565 ng／ml。初步診斷：急性白血病合并彌漫性血管內凝血（DIC）。

2.2 第三方檢測機構骨髓涂片報告 骨髓有核細胞增生極度活躍。分類幼稚淋巴細胞占93.6%，該類細胞核呈形或不規則形，核染色質稍粗糙，可有核仁，胞質少，無顆粒，無Auer小體。紅細胞系統、巨核系統均受抑，血小板散在少見。血片中白細胞總數偏高，分類幼稚淋巴細胞占60%，形態與骨髓相似。成熟紅細胞大小不一，血小板散在少見。組織化學染色：POX染色陰性，AS－DNCE、α－NBE雙酯酶染色均陰性。骨髓涂片檢查結論：急性淋巴細胞白血病的可能性大。細胞免疫表型：CD33＋、CD64＋、CD15＋、HLA－DR＋、CD56＋細胞30.6%、CD36＋細胞7.6%，CD2、CD3、CD5、CD7、CD10、CD19、CD20、CD22、CD34、CD117、cCD3、cCD79a、MPO、TdT均陰性。流式意見：單核細胞白血病可能性大。

2.3 香港某醫院當日骨髓涂片檢查結論 急性淋巴細胞白血病ALL－L2，次日流式細胞免疫表型：CD33＋、CD38＋、CD123＋、CD56＋細胞47%，CD2、CD4、CD7、CD10、CD11b、CD11c、CD13、CD14、CD16、CD19、CD20、CD34、CD36、CD41、CD42b、CD57、CD61、CD64、CD94、CD117、CD138、CD303、cCD3、cCD22、cCD79a、MPO、TdT、TCL－1均陰性。流式意見：急性微分化型髓細胞白血病（AMLM0）。骨髓涂片檢查結論更改為急性白血病。骨髓活檢結論為急性白血病早期。根據細胞形態學、組織化學、細胞免疫分型該患者診斷為急性髓細胞性白血病微分化型（AML－M0），按M0經典藥物化療達CR。

3 討論

3.1 定義 急性髓系白血病，微分化型是一種通過形態學及光鏡細胞化學無法識別髓系分化特征的急性白血病。原始細胞髓系性質須通過免疫標記和／或超微結構研究（包括超微結構細胞化學）來確定。通過免疫組化鑒別本組疾病與急性淋巴細胞白血病，對于所有病例都是必要的［1］。

3.2 診斷標準 WHO關于AML分類中：MO主要特征為：①細胞形態學：原始細胞大小不等，胞質嗜堿、無顆粒及Auer小體，核圓或稍凹陷，核仁1～2個；或細胞較少，胞質稀少，核染色質凝聚，核仁不明顯。MPO陽性率＜3%，NSE陰性或弱陽性。電鏡MPO＋。②免疫表型：至少表達CDl3、CD33、CDll7之一，B淋巴細胞系和T淋巴細胞系特異標志cCD22、cCD79a、cCD3均陰性，少數原始細胞抗MPO＋，造血干細胞相關抗原CD34、CD38、HLADR多數陽性，但粒單核細胞相關抗原CDl1b、CDl5、CDl4、CD65常陰性。③遺傳學：無特異染色體異常，但常見復雜核型和＋13、＋8、＋4、－7，多數病例IgH、TCR鏈基因呈種系構型［2］。

3.3 臨床癥狀 本例患者為Mo早期，因此臨床癥狀不明顯，只有血小板減少、紫癜、胸骨下壓痛、脾輕度腫大、凝血功能異常等癥狀和體征。

3.4 形態學診斷 M0白細胞增多伴原始細胞顯著增多，骨髓增生較活躍，細胞形態類似ALL－L2。原始細胞體積較大，胞質較少，嗜堿性，無顆粒，核圓形或稍不規則，染色質細致、彌散，核仁清晰，無Auer小體。單純形態學無法分型。第三方檢測機構及香港某醫院骨髓涂片檢查均誤診為急性淋巴細胞白血病。M5a型以原始單核細胞為主，形態較規則，也很難與M0鑒別。

3.5 組織化學染色 髓過氧化物酶（MPO）、蘇丹黑B（SBB）、氯乙酸ASD萘酚酯酶均為（－）（陽性原始細胞＜3%）。α－萘酚醋酸及丁酸酯酶均為陰性或出現非特異性弱陽性，與單核細胞不同［1］。本例POX及蘇丹黑B、雙酯酶染色為陰性，但沒做過碘酸－Schiff反應（PAS染色）。因而出現“急性淋巴細胞白血病可能性大”的錯誤診斷。ALL－L2患者的PAS陽性率偏高，AML－M0患者的PAS陽性率很低。前者PAS染色多見紫紅色大顆粒樣，塊狀，分布在細胞的胞核上、胞漿內或邊緣。而后者PAS染色可見粉紅色或紫紅色極細小的顆粒分布于細胞的胞漿內，且近核處。PAS染色是M0診斷鑒別的重要依據［3］，因此形態學不能完全確認的急性白血病應該加做PAS染色。

3.6 免疫表型 在形態學和細胞化學無法分類時需進行免疫分型。流式細胞術（FCM）檢測免疫表型在急性髓細胞白血病微分化型（AML－M0）診斷中至關重要。最常用的髓系相關抗原是CDl3和CD33，也是診斷AML－M0的關鍵性單克隆抗體。淋系抗原陰性是AML－M0分型的主要標準之一。

3.6.1 原始細胞表達一種但通常為多種全髓細胞抗原，包括CD13、CD33、CDll7之一，B與T淋巴細胞限制性抗體，如cCD3、cCD22、cCD79a為（－）。少數原始細胞MPO抗體（＋），但常為陰性。大多數表達原始的造血細胞相關抗原如CD34、CD38、HLA－DR，一般成熟粒－單核系相關抗原如CDl1b、CDl5、CDl4、CD65通常為（－）。≥1／3的病例TdT可（＋），常常表達一些淋系抗原但并不特異的抗原CD2、CD7或CDl9，但比淋巴細胞白血病的表達弱［2］。借助MPO檢查仍可診斷AML－M0。

3.6.2 AML－M0與AML－M5鑒別：易與AMLM0混淆的急性單核細胞白血病是M5型，此類異常細胞群的分布與AML－M0的異常細胞群分布非常類似，且不表達單核細胞特征性標記CD14，但細胞內常表達MPO、CD4、CDllc。對有些病例運用FMC鑒別AML－M0和AML－M5依然很困難，需要結合其他檢查全面考量［4］。

3.6.3 本例兩次免疫表型結果完全相同的是：CD33＋、CD2－、CD7－、CD10－、CD19－、CD20－、CD34－、CD117－、MPO－、TdT－、cCD3－、cCD79a－；結果不完全相同的是：CD56陽性細胞分別為30.6%和47%；結果完全不同的是：CD64部分陽性和CD64陰性，CD36小部分陽性和CD36陰性。第一次免疫表型分析支持急單，不支持M0，亦說明免疫表型分析受試劑、人員操作及患者自身等各種因素影響，不可完全依賴，尚需多方面結合，綜合分析以免誤診。

3.7 遺傳學和分子生物學檢驗 大多有染色體異常，無獨特的染色體異常，無Ph染色體、t（15；17）.inv／del（16）和t（8；21）［5］。最常見的染色體異常為復雜核型，13號、8號、4號染色體三體及7號染色體單體，大多數病例IgH及TCR基因重排為胚系構型［1］。本例Ph染色體、BCR－ABL陰性。

3.8 骨髓病理組織學 骨髓增生極度活躍，分化不良的幼稚細胞單一性增生，光鏡下不能區別髓系與淋系細胞，可識別的粒、紅系及巨核系細胞缺乏。透射電鏡下髓過氧化物酶（MPO）（＋）小顆粒位于內質網、高爾基體和／或核膜處，Venditti等對25例AML－M0進行分析，均顯示anti－MPO（aMPO）為陽性［3］。由于M0原始細胞是十分早期的髓系細胞，MPO顆粒少而小，使普通MPO染色呈陰性，故光鏡下形態學和細胞化學染色不能診斷AML－M0。因此，在形態學不能分類的急性白血病患者盡量能進行電鏡MPO檢查，以便于與急性未分化型白血病（AUL）區分分型。

3.9 鑒別診斷 急性微分化型白血病（AML－M0）是一種少見類型白血病，細胞形態學和細胞化學不能對其進行分型，但免疫分型和電鏡組化證明屬于急性髓系白血病。主要根據免疫表型、電鏡MPO與急性淋巴細胞白血病、急性巨核細胞白血病、急性未分化型白血病鑒別。

綜上所述：各種實驗室診斷方法各有利弊，應取長補短，綜合分析。形態學不能完全確認的急性白血病應該加做糖原（PAS）染色。流式細胞術（FCM）檢測免疫表型在急性髓細胞白血病微分化型（AML－M0）診斷中至關重要，但有其局限性，不可完全依賴。電鏡MPO陽性為金標準，MPO是髓系細胞的專有酶，應作為識別髓細胞的首選。對M0的診斷是一種敏感和可靠的反應，在診斷M0時髓系特異性的反應是主要標準［3］。有條件都應該檢測電鏡組化，以降低誤診的機率，提高實驗室診斷的準確性。

致謝：本文經河北醫科大第二醫院檢驗科李順義教授審閱，在此致謝！

［1］Swerdlow SH，Campo E，Harris NL，et a1.World Health Organization classification of tumours.WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues［M］.（4th ed）.Lyon：IARC Press，2008：130－131.

［2］張之南，沈悌.血液病診斷及療效標準［M］.第3版.北京：科學出版社，2007：110.

［3］翟洪順，鄒德學，聶李平.微分化急性髓系白血病病人MICM特征分析（附1例報告）［J］.現代醫學儀器與應用，2008，20（2）：4.

［4］中美聯合上海市白血病協作組，急性髓細胞白血病微分化型流式細胞術免疫分型分析［J］.白血病淋巴瘤，2008，17（6）：432.

［5］許文榮，王建中.臨床血液學檢驗［M］.第5版.北京：人民衛生出版社，2012：232.

孫宏華，41歲，學士，副主任技師。主要從事臨床檢驗、血液學檢驗、微量元素檢驗等醫學檢驗工作。

2013－05－28）

1007－4287（2014）07－1194－03

＊通訊作者