滲透性髓鞘溶解癥的影像學特征及非典型表現

唐鶴飛 張在強

首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經內科 北京 100054

腦橋中央髓鞘溶解癥（CPM）和橋外髓鞘溶解癥（EPM）是一類腦內滲透壓波動及容積調節失代償導致的脫髓鞘疾病，當二者并存時稱為滲透性髓鞘溶解癥（ODS）［1］。病理上表現為軸突不受損的，非炎癥的，少突膠質細胞變性。CPM累及腦橋中央，橋腦腹外側及皮質脊髓束往往不受累。EPM常累及紋狀體、丘腦等。由于累及的部位不同，臨床表現復雜多樣。不典型影像表現及孤立的EPM 易被誤診。現報道8例ODS患者，對其影像特點進行分析總結，以期減少誤診。

1 臨床資料

回顧性分析2005—2013年收治的8例ODS患者的臨床及影像資料，診斷標 準同（Ruiz-Sandoval JL，2013）［1］。所有患者院前及住院期間均無缺血缺氧腦病、癲癇、中毒等病史。本組患者男5例，女3例，平均年齡38．5歲。病因包括垂體瘤術后2例，酗酒1例，腦外傷合并尿崩癥3例，席漢綜合征2例。所有患者MRI采用GE Signa 3．0T 核磁共振掃描儀，掃描層厚6 mm。常規行橫軸面及矢狀面平掃。包括T1、T2、Flair、增強等常規序列，部分患者包括DWI、梯度回波序列（T2＊）。分析不同序列的影像表現及病灶分布特點。

2 結果

依據累及部位不同可有不同的臨床表現：構音障礙（6／8）、吞咽困難（6／8）、肌張力障礙（6／8）、精神異常（3／8）、意識障礙（2／8）、痙攣性癱瘓（5／8）、閉鎖綜合征（1／8）、不自主運動（3／8）。8例均行MRI T1、T2、Flair檢查。其中4例行增強掃描，3例行DWI，2例行MRS檢查，3例行T2＊檢查。

2．1 病灶部位 其中尾狀核受累7例，殼核7例，丘腦4例，顳葉1例，額葉1例，頂葉1例，腦橋6例。

2．2 常規核磁信號特點 掃描時間為發病第2～20天，平均7d。T1低信號、T2高信號。其中1例患者表現為橋腦混雜信號。病灶邊界清楚，形狀規則，無水腫及占位效應。腦橋、底節區及丘腦病灶對稱分布。增強表現：增強掃描6例，其中2例可見增強。DWI特點：DWI異常3例，表現為T2序列異常信號部位相應區域的高信號病灶。其中1例在出現臨床癥狀后2d，腦橋即可見彌散受限病灶，而同期T2序列未見明顯信號異常。

2．3 梯度回波（T2＊）特點 梯度回波序列3例，其中1例橋腦病灶中央及沿病灶周邊分布的低信號含鐵血黃素沉積，丘腦可見對稱分布的點狀微出血病灶。結合T1、T2序列，提示橋內、橋外出血灶處于不同時期。

3 討論

ODS是一類常見于快速糾正低鈉血癥后出現的中樞神經系統滲透性脫髓鞘疾病，病理以髓鞘受損為主，神經細胞及軸索保留，且無炎癥反應。近期研究顯示除脫髓鞘病變外，軸索也可受累。發病機制仍不明確，最初認為與酗酒相關，現在普遍認為多發生于合并營養不良、肝移植手術、垂體瘤手術等特定人群。內皮滲透性損傷模型顯示快速糾正低鈉血癥導致滲透性應激反應，引起滲透性血腦屏障破壞及血管損傷，水腫及髓鞘毒性物質的釋放隨即發生，并最終導致脫髓鞘病變。但此種假說不能解釋滲透壓劇烈波動也不發生ODS或輕微的滲透壓波動就發生ODS的現象。目前普遍認為腎上腺功能不全、營養不良、慢性腎衰、透析、膿腫、敗血癥、惡性腫瘤等疾病為OGS常見的誘發因素。存在上述危險因素的患者，即使輕微的滲透壓波動也不能耐受。

Chua等認為ODS累及部位是由于腦組織結構特點決定的，往往累及灰白質并存的組織。具有上述特點的腦組織結構中，腦橋最常見，其次是紋狀體、丘腦、膝狀體、皮髓交界區等［2］，本組資料以腦橋、尾狀核、殼核、丘腦受累為主，與文獻報道一致。皮質受累在ODS中少有報道［3］。Cho認為滲透壓改變可直接導致皮層層狀壞死，或者滲透壓波動導致易感人群更不耐受缺血、缺氧損害［4］。而Takei等［5］通過影像的隨訪，發現皮層病灶消失，認為脫髓鞘伴膠質增生是其發病機制。本例患者排除低灌、低氧血癥等導致皮層層狀壞死常見病因，病后21d影像隨訪，皮層病灶部分消失，發病機制考慮二者兼而有之。蒼白球回避是ODS的特征影像表現，但也有個案報道單純或合并累及蒼白球。小腦、脊髓等其他部位也有報道，可見神經系統任何部位均可累及，但腦橋、基底節區病變均不累及縱行纖維，如皮質脊髓束、內囊，是其較特征的表現。

病例2為典型的ODS，T2＊序列可見明確的腦橋及丘腦出血灶。檢索Pubmed僅有4例關于ODS出血的文獻報道。Ruiz-Sandoval等報道橋腦斑片狀的實質出血或血腫［1，36］，Calakos報 道1例EPM，CT顯示皮髓質交界處多發、點狀出血［7］。但病例2的出血灶與既往報道明顯不同。（1）分布不同。腦橋出血灶位于病灶中央及周邊，沿病灶輪廓對稱分布，底節區出血灶亦呈對稱分布，不同于上述散在的非對稱分布。（2）出血形態為滲血或微出血。患者既往無高齡、高血壓、腎病、動脈硬化等微出血常見危險因素，ODS是唯一可解釋的病因。（3）腦橋和底節區出血灶在T2像信號不同，提示出血處于不同時期，不同病灶進展不一，與Chua研究結果一致［2］。Kim 等［3］認為血漿滲透壓的波動不僅損傷膠質細胞，還損傷血管內皮細胞，通過損傷緊密連接，進一步加速了血腦屏障的破壞導致出血病變。此結論也得到動物實驗和尸檢證實［8］。我們推測血腦屏障破壞存在一個“閾值”，當孔徑較小時，髓鞘溶解的毒性物質首先析出導致髓鞘溶解病變，孔徑中等大小時可能有造影劑析出，增強掃描病灶可見強化，而血腦屏障破壞嚴重時可有紅細胞的滲出，影像表現為微出血或滲血，嚴重者可導致血腫形成。

DWI是一種檢測水分子彌散運動的成像技術，廣泛應用于臨床，可區分細胞毒性水腫及血管源性水腫。病例7在出現癥狀后2d腦橋DWI序列即出現高信號病灶，而同期的T2像未見明顯病灶。病后21dT2像可見典型的CPM 表現。傳統核磁有助于明確診斷，但滯后于臨床，且核磁正常不能排除此病診斷。DWI因其對水彌散的高敏感性，可能有助于早期診斷。Chua等認為在ODS發病過程中，細胞外間質內的自由水分子減少，細胞內結合水增多，自由水分子的運動減少。細胞水腫后，進一步限制了自由水分子的運動，從而導致DWI信號異常。但Juergenson等認為DWI高信號不會超過3周［9］。Kang 報 道1例ODS 患 者，病 后1 周DWI仍為正常。可能與ODS同時存在血腦屏障的破壞，自由水分子增加，水的彌散受限不明顯有關［10］。可見DWI正常亦不能排除診斷。臨床上具有危險因素的患者，出現ODS的典型臨床表現，即使影像正常，亦應懷疑此病可能。

本研究證實皮層可以受累，可有微出血表現。特定人群，如酗酒、垂體瘤手術、器官移植等患者，即使影像不典型或正常，亦應想到此病的可能。DWI序列可能有助于ODS的早期診斷。臨床醫師應熟知其臨床表現及非典型影像特征，在未發生不可逆病理改變之前給予明確的診斷及恰當的治療。

［1］Ruiz-Sandoval JL，Chiquete E，Alvarez-Palazuelos LE，et al．Atypical forms of the osmotic demyelination syndrome［J］．Acta Neurol Belg，2013，113（1）：19-23．

［2］Chua GC，Sitoh YY，Lim CC，et al．MRI findings in osmotic myelinolysis［J］．Clin Radiol，2002，57（9）：800-806．

［3］Kim YS，Lee J，Baek W，et al．Pontine hemorrhage at a mi-crobleed site in a patient with central pontine myelinolysis［J］．Neurol Sci，2011，32（6）：1 251-1 252．

［4］Cho AH，Choi CG，Lee SA．Cortical laminar necrosis associated with osmotic demyelination syndrome［J］．J Clin Neurol，2005，1（2）：174-176．

［5］Takei Y，Akahane C，Ikeda S．Osmotic demyelination syndrome：reversible MRI findings in bilateral cortical lesions［J］．Intern Med，2003，42（9）：867-870．

［6］Hoshino Y，Odaka M，Hirata K．［Pontine hemorrhage in a patient with type 1renal tubular acidosis associated with osmotic demyelination syndrome［J］．Brain Nerve，2008，60（9）：1 061-1 065．

［7］Calakos N，Fischbein N，Baringer JR，et al．Cortical MRI findings associated with rapid correction of hyponatremia［J］．Neurology，2000，55（7）：1 048-1 051．

［8］Giannetti AV，Pittella JE．Ischemic and hemorrhagic necrosis of the pons with anatomical location similar to that of central pontine myelinolysis in a chronic alcoholic patient［J］．Clin Neuropathol，1993，12（3）：156-159．

［9］Juergenson I，Zappini F，Fiaschi A，et al．Teaching neuroimages：neuroradiologic findings in pontine and extrapontine myelinolysis：clue for the pathogenesis［J］．Neurology，2012，78（1）：e1-2．

［10］Kang SY，Ma HI，Lim YM，et al．Normal diffusion-weighted MRI during the acute stage of central pontine myelinolysis［J］．Int J Neurosci，2012，122（8）：477-479．