以精神癥狀起病的橋本腦病1例報告并文獻復習

何 霞 賈延劼 滕軍放

鄭州大學第一附屬醫院神經重癥科 鄭州 450052

1966 年Brain 等［1］首次描述了一種與自身免疫性甲狀腺疾病相關的伴甲狀腺抗體增高的腦病，此異常表現僅見于橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s Thyroditis，HT），稱為橋本腦病（Hashimoto’s encephalopathy，HE）呈復發-緩解或進展性，應用激素后可有顯著療效，也稱為自身免疫性甲狀腺炎相關的激素反應性腦病。

1 臨床資料

患者，女，19歲，因“精神行為異常、意識障礙1周”為主訴于2014-01-26入院。家屬訴發現患者“甲狀腺功能亢進癥”3a，口服PTU 治療，定期監測甲功，并根據檢查結果調整藥物劑量。4個月前無明顯誘因出現抽搐，在當地醫院行腦電圖、頭顱MRI檢查，未見異常，住院期間突發精神癥狀，表現為胡言亂語，遂轉至精神病院，診斷為“精神分裂癥”，給予利培酮、米氮平治療，精神癥狀好轉后出院，院外繼續利培酮、米氮平藥物應用。1周前調整甲巰咪唑藥物劑量（擬行碘131治療，遂停藥1周，后口服0．25＃1周，后再停藥10d）后出現精神行為異常及意識障礙，表現為行為異常、言語減少，逐漸加重，查甲狀腺功能異常，在當地醫院內分泌科疑診甲亢危象住院治療。5d前無明顯誘因出現小便失禁，后出現抽搐，表現為雙眼凝視，四肢屈曲，意識喪失，持續約30s后自行緩解，行腰椎穿刺術，顱壓增高，余均正常。患者近2d病情加重，表現為不吃不喝不動不語，遂入我院。

入院檢查：意識模糊，精神差。雙側甲狀腺Ⅱ度腫大，雙側對稱彌漫性腫大，質韌，可聞及雜音。心肺及腹部無異常。神經檢查：意識模糊，檢查不合作，不言不語，疼痛刺激無反應，雙上肢腱反射（＋＋），雙下肢腱反射（＋），頸稍硬，雙側巴突斯基征陰性。輔助檢查（在當地醫院檢查）：（1）甲功（2013-01-25）：FT 330．80pmol／L，FT4 154．8pmol／L，TSH 0．025μIU／mL，TGAB 500．00U／mL，TPOAB 1 300．00U／mL，TRAB 30．9U／L。（2）腦脊液甲狀腺抗體：TGAB 15．00 U／mL，TPOAB 45．10 U／mL。腦脊液抗酸墨汁染色陰性。（3）頭顱MRI＋MRA：未見明顯異常。

入我院后檢查：（1）血常規示：白細胞11．1×109／個L，中性粒細胞76．1%。（2）甲狀腺功能：FT3 8．28pmol／L，FT4 66．99pmol／L，TSH 0．13μIU／mL。TRAB 13．8IU／mL，TPOAB＞600．0IU／mL，TGAB 2 703IU／mL。（3）于2014-01-28行腰椎穿刺術，顱壓90mmH2O，淋巴細胞88%，中性粒細胞1%，白細胞數、蛋白、糖、氯化物未見異常。墨汁染色、抗酸染色、結明三項、ADA、堿性髓鞘蛋白、病毒全套、腫瘤標志物等未見明顯異常。腦脊液電泳可見寡克隆電泳陽性。（4）頭顱MRI：未見明顯異常。CT：兩下肺炎癥并雙側胸膜增厚，雙側甲狀腺體積增大。（5）腦電圖示：中度彌散性異常。（6）于2014-02-15 復查腰穿，壓力120 mmH2O，腦脊液電泳示寡克隆陰性。（7）2014-02-15頭顱MRI：雙側額頂葉腦溝略增深。

診療經過：入院后擬診為橋本腦病，給予復方碘溶液應用1周后停用，丙基硫氧嘧啶及心得安逐漸減量，定期復查甲狀腺功能，根據甲狀腺功能調整藥物為甲巰咪唑及優甲樂。并給予利培酮2mg，tid口服，根據病情調整劑量。考慮此患者疑診精神分裂癥病史及癲癇發作，不宜突然大劑量應用激素，故采用甲強龍80mg起始，逐漸增至500mg，維持3～5d再逐漸減量的方案。應用甲強龍第5 天（2014-02-02 250mg），患者仍意識模糊，表情淡漠，可自行睜閉眼，不語不動，不可配合任何指令，但呼叫后眼球可追蹤聲源。應用甲強龍第10 天（2014-02-07 500 mg），患者表情淡漠，偶可言語，后逐漸對聲音刺激有反應。應用激素第12天（2014-02-09 500mg），患者可少量言語，可按指令抬手，伸腿，反應較遲鈍。應用激素第13 天（2014-02-10 250 mg），無明顯誘因出現抽搐，給予苯巴比妥等對癥處理后，考慮可能與利培酮減量過快有關，將利培酮調整為早1 mg，中1 mg，晚2 mg。應用激素第15天（2014-0-12 120 mg），患者未再發生抽搐，可言語，回答簡單問題。后精神逐漸好轉，回答切題，能配合指令。出院后服用藥物：甲巰咪唑5 mg qd，優甲樂50μg bid，強的松早15mg，中10mg，晚10mg，利培酮1mg tid，加巴噴丁0．3g tid。

復查甲功（2014-04-01）：TSH 2．13μIU／mL，FT4 14．23 pmol／L，FT3 4．17pmol／L，TPOAB 460．2IU／mL，TGAB 243．1IU／mL，甲狀腺彩超（2014-04-01）：甲狀腺彌漫性回聲改變，甲狀腺左側葉實性高回聲結節（TI-RADS分級3級）。于2014-04-08 行全麻下雙側甲狀腺次全切除術＋雙側喉返神經探查術，術中術后無異常。術后復查甲功（2014-04-15）：TSH 26．94μIU／mL，FT4 6．97pmol／L，FT3 3．28pmol／l，TPOAB 260．7IU／mL，TGAB 805．6IU／mL，術后病理示：右側符合橋本甲狀腺炎，左側符合橋本甲狀腺炎。

2 討論

橋本腦病是一種與自身免疫性疾病相關的伴抗甲狀腺抗體升高的嚴重中樞神經系統疾病，其血液及腦脊液中的抗甲狀腺抗體升高，若治療及時則預后良好［2］。然而該腦病的臨床癥狀無特異性，可表現為癲癇發作、震顫、肌陣攣、共濟失調、錐體外系癥狀、精神癥狀、意識障礙或腦卒中樣發作，起病可為急性、亞急性、慢性、進展型及反復復發型［3］，這使得對該病的早期診斷困難，誤診較多。

病因：橋本腦病的具體發病機制尚不明確，多認為與自身免疫反有關：（1）自身免疫反應引起的血管炎導致微血管滲透性增加，血腦屏障破壞，引發腦水腫及腦組織低血流灌注，從而出現局灶性神經功能障礙、精神癥狀等臨床癥狀。（2）自身抗神經細胞抗體或抗α-烯醇化酶（NAE）抗體與中樞神經系統共有的抗原發生交叉反應引起臨床癥狀。（3）促甲狀腺激素釋放激素的毒性效應致病。抗甲狀腺抗體在橋本腦病中所起的作用目前尚存在很多爭議，多數學者認為其可能僅僅是自身免疫反應的一個標志物［3］。但不具有特異性，因為高低度的抗甲狀腺抗體可存在于5%～20%的正常人［4］。有文獻報道［5］抗甲狀腺抗體的水平與橋本腦病的臨床過程相關，隨臨床癥狀的好轉滴度下降，但也有報道認為抗體滴度的高低與臨床表現無明顯相關，激素并不能使抗體滴度降低，抗甲狀腺抗體也不是導致腦病的直接原因［6］。本例患者經激素治療后精神癥狀好轉，抗體滴度下降，因此可認為，抗甲狀腺抗體在橋本腦病患者升高，經治療后抗體滴度可下降。正常患者因為有血腦屏障的存在，腦脊液中不存在抗甲狀腺抗體，而橋本腦病患者因為血腦屏障破壞，血液中抗甲狀腺抗體升高，因此，腦脊液中出現抗甲狀腺抗體，如本例腦脊液中TGAB 15．00 U／mL，TPOAB 45．10 U／mL。此結果也側面支持自身免疫性血管炎引起臨床癥狀的發病機制。

臨床表現及診斷治療：至今尚缺乏明確的診斷標準。但有以下幾點應是明確的：（1）具備自體免疫性甲狀腺疾病的診斷標準，特別是高TPOAb、TGAb 的存在。（2）具備腦病的存在，患者有以下癥狀其中之一：①腦卒中為特征的脈管炎型：常見頭痛，也可出現定位癥狀：癱瘓、失語、共濟失調、肌陣攣、癲癇、意識障礙等；②以癡呆、精神癥狀為主的彌漫進展型，總之表達了中樞神經、精神癥狀，又除外了危象、腦血管病、感染等致腦部癥狀的疾病存在。（3）腦MRI正常或MRI解釋不了的異常。（4）異常腦電圖，中至重度彌漫性異常，比如慢波增多，可出現周期性尖波、三相波等。（5）腦脊液蛋白和（或）寡克隆區帶升高。（6）糖皮質激素治療反應良好［7-9］。其中腦電圖意義更大一些。本病例有以下幾點特征：女性，具備自身免疫性甲狀腺疾病的診斷標準，特別是TPOAb 升高，血常規淋巴細胞升高，出現精神癥狀，腦電圖呈中度彌漫性異常，頭顱MRI未見異常，使用激素沖擊治療后癥狀明顯好轉，激素敏感。也有人稱橋本腦病為“糖皮質激素敏感性腦病”。

本病例病初單純治療甲亢，給予利培酮控制癥狀，又因有精神癥狀未用激素治療，臨床癥狀好轉不明顯，在應用激素后癥狀穩定未有加重，逐漸加量至250mg時，臨床癥狀開始出現好轉，激素應用半月臨床癥狀即明顯好轉。因此本病若早期發現，激素治療效果較好，因此早期診斷尤其重要。因此，在臨床上患者出現卒中樣發作、癡呆及精神癥狀、癇性發作等癥狀，無法用其他疾病解釋時，應考慮有橋本腦病的可能性。同時，對于有精神癥狀的甲狀腺功能亢進患者，不應因為精神癥狀摒棄激素的使用，或者因不能確診橋本甲狀腺炎而排除橋本腦病的診斷，早期診斷，積極激素治療，往往能得到很好的療效。

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