3例癥狀不典型心肌梗死患者誤診分析

耿冰川

·臨床案例·

3例癥狀不典型心肌梗死患者誤診分析

耿冰川

急性心肌梗死；癥狀不典型；誤診分析；原因與對策

急性心肌梗死(AMI)典型性患者一般都伴有劇烈的胸痛感, 診斷不難。然而在我國有33%的患者癥狀很不典型, 無疑增加了此類患者的誤診漏診的風險［1］。為了引起廣大臨床工作者的重視, 降低不典型心肌梗死患者的誤診率。本文就本院近年來誤診漏診的3例癥狀不典型心肌梗死患者的臨床資料報告如下。

1 臨床資料

1.1病例1 以胃腸道反應為主要癥狀誤診為急性腸胃炎。患者, 男性, 65歲, 吃過早飯后突然上腹疼痛并伴有惡心、嘔吐、腹瀉, 遂來本院求診。查體：面色蒼黃、低燒、腹部平軟、上腹部無明顯壓痛, BP 13/9 kPa, 心率62次/min, 心音低鈍無雜音。當時診斷為“急性腸胃炎”, 并給予患者相應的治療, 0.5 h后疼痛不見緩解, 2 h后出現嘔吐, 且患者四肢發涼、大汗淋漓, BP降至12/8 kPa, 立即送至心電圖室, 心電圖示：急性下壁心肌梗死。

1.2病例2 以牙痛為主要癥狀誤診為急性牙髓炎。患者,女性, 59歲, 一個月前開始出現陣發性下頜疼痛, 每次持續15 min左右, 間隔時間不定, 近兩周疼痛感有加重趨勢, 并伴有輕度的胸悶。來本院口腔科就診, 醫生檢查中發現其牙齒上有齲洞, 遂診斷為“急性牙髓炎”。行根管治療, 并服抗炎藥。兩天后, 患者來院稱疼痛未緩解, 而且胸悶加重, 想拔除患牙, 醫生在拔牙前對患者行常規心電圖檢查, 心電圖示急性前壁心肌梗死。

1.3病例3 以昏厥為首發癥狀誤診為短暫性腦出血發作。患者, 男性, 71歲, 來本院就診前4 h內發生2次突然昏厥,胸部無壓榨性疼痛, 每次昏厥持續1 min左右, 發作前有胸悶、心悸的癥狀, 有高血壓、高血脂病史, 并患有腦動脈硬化。查體：BP 15/10 kPa, 心率95次/min, 神志清醒, 心音弱但無病理性雜音, 肢體可自由活動, 肌力正常。擬“短暫性腦缺血”,給予患者相應治療, 次日患者出現上腹疼痛, 經會診、心電圖和心肌酶學檢查確診為急性下壁心肌梗死伴右室梗死。

2 討論

大部分心肌梗死患者在發病前都是有前驅癥狀的, 其中,疼痛就是急性心肌梗死最早出現的癥狀, 因不典型心肌梗死的疼痛部位可能表現在頭頸部、牙齒、下頜、咽部、右胸、腹部等, 如有的放射至上腹部極易誤診為腸胃炎或急腹癥,有的放射至下頜、頸背部極易誤診為骨關節疾病。如果主診醫生只關注原發或局部癥狀, 而沒有進行綜合全面的診斷,則極易漏診和誤診。

首先, 急性心肌梗死疼痛部位大都集中在胸骨后心前區,若疼痛出現的部位在上腹部或劍突處, 尤其是患者伴有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀時, 極易與急性腸胃炎或急腹癥混淆, 出現此類誤診一般都與下壁心肌梗死有關, 原因：迷走神經在心肌缺氧、缺血時會受到刺激, 而迷走神經傳入纖維感受器正好位于心臟后下壁表面, 這就是下壁心肌梗死常常表現為上腹疼痛的原因。因此對突發上腹部疼痛伴有胸悶氣憋者, 臨床醫師應及早對患者行常規心電圖和心肌酶學檢查。其次, 多數醫生對以昏厥為首發癥狀的心肌梗死常常認識不足, 尤其是心肌梗死早期, 血清心肌酶檢測值正常, 心電圖無典型改變, 特別是老年人常伴有高血壓、腦動脈硬化、糖尿病等, 極易誤診為短暫性腦缺血發作、癲癇、急性心力衰竭和腦血管意外等。原因：急性心肌梗死發作時, 心排血量下降、心臟泵衰竭、心律嚴重失常等導致腦動脈供血不足,掩蓋了心肌梗死的癥狀。因此凡是中老年人出現昏厥現象,特別是伴有原因不明的休克、肢體癱瘓、抽搐等腦循環障礙癥狀時, 也應考慮心肌梗死的可能, 應仔細詢問患者的病史,隨時觀察心電圖、血清心肌酶、肌鈣蛋白變化。再者, 據統計,約15%的心肌梗死病例因心電圖不典型或僅有不肯定改變而難以確診［2］。對于懷疑為不典型心肌梗死的患者動態觀察心電圖變化后結果仍為陰性的, 或者出現臨床上其他一些無法解釋的癥狀時, 可反復記錄患者的18導聯心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白, 觀察動態變化, 特別是肌鈣蛋白的特異性和敏感型均比其他酶學指標高, 可以明顯提高急性心肌梗死的確診性。

綜上所述, 醫院應加強各科醫師特別是非心內科醫師對心肌梗死牽涉痛臨床表現的了解, 對于有高血壓、冠心病及有心肌梗死誘因的患者, 應注意患者有無氣憋、胸痛及血壓、心率的變化情況, 結合臨床體征和心電圖進行綜合分析, 必要時給予心肌酶、肌鈣蛋白等檢查, 尤其是老年人因其中樞神經系統退行性變, 痛閾增高, 痛覺減弱, 并發疾病較多等特點, 而成為了誤診的高危人群, 因此在遇到不典型心肌梗死的老年患者時, 要提高警惕, 注意各項指標檢查, 盡量避免誤診, 爭取搶救的寶貴時間。

［1］ 馮庚.危重癥社區現場急救系列講座——急性心肌梗死的心電圖基礎.中國全科醫學, 2006, 9(10):866-867.

［2］ 羅娜.高齡老人無痛性再發心肌梗死1例.中國實用內科雜志, 2007, 19(9):553.

2014-04-10］

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