68例重癥手足口病臨床分析

麥遠長

68例重癥手足口病臨床分析

麥遠長

目的探討重癥手足口病的發病規律、臨床特征及有效的治療方法。方法分析68例重癥手足口病住院患兒的臨床資料, 總結重癥手足口病的臨床特點及發病規律。結果68例患兒中, 治愈64例, 2例快速發展(發熱后24～72 h)至腦干腦炎(腦干腦炎致神經源性肺水腫、循環功能衰竭), 1例肺出血死亡。1例為搶救好轉, 家屬經考慮存在后遺癥及經濟問題, 要求出院后死亡。結論＜3歲幼兒較易出現重癥表現, 早期臨床表現較隱匿, 病情進展迅猛, 常累及循環系統、呼吸系統、神經系統, 出現循環障礙、肺水腫、腦干腦炎等嚴重并發癥, 危及生命。如能早期發現, 及時干預治療, 則預后良好。故應加強對該病的認識, 早期診斷, 及時治療是治療成功的關鍵。

重癥手足口；觀察；治療；分析

手足口病多因腸道病毒感染引發的傳染性疾病, 臨床上該病常常以發熱和口腔、手、足、臀部出現皰疹為主要表現,嚴重者甚至導致呼吸道感染、心肌炎、肺水腫、腦干腦炎、無菌性腦膜炎或是脊髓灰質炎樣麻痹等并發癥, 對生命安全構成極大威脅。鑒于該病往往病情發展迅速、死亡率高等特點, 因此加強對手足口病的臨床觀察與治療分析就成為防控該病及提高臨床治療效果的有效措施之一, 現將本科收治的68例重癥手足口病資料分析總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取68例于2013年3～10月在本院收治的重癥手足口病, 其中男36例, 女32例；年齡3個月～6歲,平均2.7歲, ≤1歲10例, 1～3歲48例, 3～6歲10例, 病程0.5～3 d, 平均1.2 d。患兒均符合2010年衛計委(原衛生部)印發的《手足口病診療指南》的診斷標準。

1.2研究方法 觀察重癥手足口病患兒的體溫變化、神經系統及其他各臟器、系統受累的臨床表現、治療效果及病情轉歸。重點歸納總結所有病例的輔助檢查及檢驗結果, 包括三大常規、心肌酶譜、肝功能、腎功能、血糖、胸部X線片、腦脊液檢查常規及生化、頭顱MRI、肛拭子腸道病毒PCR核酸檢測。

2 結果

2.1臨床表現 皮疹68例(100%)；發熱68例(100%), 精神差和(或)嗜睡66例(97%)；驚跳58例(85.2%)；肢體抖動24例(35.2%)；嘔吐5例(7.3%)；呼吸增快l0例(14.7%)；心率增快22例(32.3%)；心率減慢4例(5.8%)；肺部大量濕啰音22例(14.7%)；呼吸節律不齊或抽泣樣呼吸3例(4.4%)；出冷汗、末梢循環不良8例(11.7%)。

2.2實驗室檢查 血常規白細胞(4～10)×109/L 34例, (10～15)×109/L 21例, (15～20)×109/L 11例, ＞20×109/L 2例。心肌酶譜升高45例；肝功能ALT升高18例；血糖升高60例, 32例病情急劇變化時均伴有血糖急劇升高(≥11.2 mmol/L)。腰椎穿刺58例, 腦脊液檢查：均為無色透明, 壓力均升高,潘氏試驗陽性11例, 白細胞計數升高45例, 白細胞計數增多主要為單核細胞；肛拭子病原學檢查：通用型陽性3例；EV71陽性52例；CoxA16陽性1例；腸道病毒陰性12例。13例行頭顱MRI檢查, 4例顯示異常, 主要表現為腦干、頸髓部位的異常信號。胸部X線片表現：4例危重型患兒兩肺顯示非心源性肺水腫征象。

2.3治療方法 ①均予以監測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征以及精神神志、周圍循環狀態、瞳孔大小、血糖、記錄24 h出入量。②一般治療：給予隔離、局部護理治療, 給予利巴韋林針10～15 mg/(kg·d)抗病毒治療。③對癥治療：高熱患兒給予持續物理降溫及藥物降溫治療；給予甲潑尼龍琥珀酸針1～2 mg/(kg·d)、人血丙種球蛋白(總量2 g/kg, 分2～5 d給予)減輕炎癥反應、提高機體免疫功能治療；有嗜睡、易驚、肢體抖動、肌陣攣、共濟失調、譫妄甚至昏迷等神經系統癥狀者給予甘露醇注射液(每次0.5～1.0 g/kg, 每4～8小時/次)降低顱內壓, 效果不明顯者加用呋塞米注射液, 控制顱內壓改善腦功能。出現呼吸節律變化或呼吸困難患兒, 及早氣管插管, 使用機械通氣。對于循環血壓異常患兒, 血壓升高時以米力農持續靜脈泵人, 血壓偏低時則持續多巴胺、多巴酚丁胺靜脈泵入, 維持血壓在正常或正常偏高值。

2.4治療結果 68例患兒中, 治愈64例, 2例快速發展(發熱后24～72 h)至腦干腦炎(腦干腦炎致神經源性肺水腫、循環功能衰竭), 1例肺出血患兒死亡。1例為搶救好轉, 家屬經考慮存在后遺癥及經濟問題, 要求出院后死亡。

3 討論

近幾年東莞地區每年4～8月份為手足口病高發時期, 因缺乏有效治療方法, 臨床主要是對癥支持治療。為此, 我國衛計委(原衛生部)多次修訂并發布了手足口病診療指南,現結合本科的治療情況總結如下。

3.1發熱與重癥手足口病的發生、發展及轉歸有相當密切關系。發熱達36～60 h的病例神經系統多可受累。總結本院收治的68例重癥手足口病患兒的臨床資料, 作者發現上述病例中熱程最短者約為34 h, 最長者約102 h, 體溫高低雖不能反映病情輕重, 但重癥病例體溫變化有其明顯特點, 即表現為反復發熱或發熱時難以用降溫措施［1］(包括用物理降溫和藥物降溫)使之恢復正常或體溫短暫下降后又再次上升。病情驟變通常發生于發熱后36～96 h, 此期為高危時期；病程至5 d后病情再加重明顯減少。重癥患者熱程一般不超過102 h, 體溫逐漸趨于正常時, 病情也會隨之穩定, 體溫變化是重癥手足口病病情變化的晴雨表。一般來說, 從住院患兒的體溫曲線即可判斷該患兒的病情輕重及病情轉歸等情況。

3.2作者歸納總結發現如患兒出現與平時有別的精神差、嗜睡、嘔吐、驚跳、肢體抖動, 臨床可判定神經系統受累,此時腦脊液檢查多有顱內壓升高且符合病毒性腦炎的特點。驚跳、肢體抖動是早期神經系統受累重要的臨床表現［2］。

3.3早期干預提高救治成功率 手足口病重癥患兒多為EV71型腸道病毒感染, EV71型腸道病毒侵襲患兒的神經元,損害神經元功能并導致腦膜、腦干、脊髓等發生水腫, 中樞神經系統損傷后顱內壓急劇升高, 腦血流量減少, 影響神經系統的正常功能；造成下丘腦功能紊亂, 引起交感神經系統過度興奮, 釋放大量腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質, 使周圍血管強烈收縮, 體循環阻力增加, 血壓急劇上升, 使得左心室射血減少, 大量血液由阻力較高的體循環轉至阻力較低的肺循環, 并潴留在肺組織形成肺水腫。作者在臨床治療中發現早期及時使用大劑量靜脈用丙種球蛋白、糖皮質激素及甘露醇, 可降低腦干腦炎、神經元性肺水腫等的發生率。早期應用人免疫球蛋白(IVIG), 可緩解癥狀及縮短病程, 提示該病具有病毒血癥及急性炎癥反應綜合征機制參與。研究證實人免疫球蛋白可增加機體免疫力, 有補充抗體和免疫調節作用, 增加吞噬細胞殺菌能力, 抑制炎癥介質釋放, 具有較強的抗菌及抗病毒作用, 對于緩解病毒性腦炎顱高壓癥狀, 減輕腦實質損傷、減輕全身多器官功能障礙的發生和縮短病程具有確切療效。部分伴有高血壓患兒靜脈持續滴注米力農, 血壓回降時則改為多巴胺、多巴酚丁胺調整心血管功能, 使血壓維持較高值, 并保持血壓處于平穩狀態。另外本科3例早期出現呼吸節律不齊的患兒立即予以呼吸機輔助呼吸, 此類患兒較肺水腫、肺出血患兒呼吸機參數相對低, 上機時間不長, 脫機相對容易, 并發癥和后遺癥較少。

每年春夏交替時本市手足口病發病率高, 危重患兒多,雖然目前尚無針對重癥手足口病有效的防治措施, 但其發生、發展及病情轉歸尚有一定規律可循；本組病例在診斷明確后即積極干預治療, 搶救成功率為94.1%。作者的體會是嚴密觀察病情, 早診斷, 早期發現高危因素, 及時干預阻止病情進展, 以降低病死率、致殘率；還需加強宣傳教育, 使廣大家屬和醫務人員認識及重視該疾病。

［1］ 洪利芬, 吳育平, 李芳芹.手足口病高熱患兒采用不同降溫方法比較.實用醫學雜志, 2011, 27(5):896-897.

［2］ 譚禮洪.369例重癥手足口病早期臨床表現.現代醫院, 2011, 11(6):58-59.

2014-03-27］

523000 廣東省, 東莞市婦幼保健院兒科