特發性血小板減少性紫癜伴奴卡菌感染1例

王 晶，肖曉光，韓麗霞

（大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 大連116011）

奴卡菌感染主要引起皮膚、皮下和肺部的急、慢性化膿性表現，少數可呈全身性感染。約半數奴卡菌感染患者發病前有免疫功能低下，如患有腫瘤、慢性阻塞性肺病、艾滋病和器官移植，或長期應用激素[1，2]。本院收治1例特發性血小板減少性紫癜伴星形奴卡菌感染的患者，報道如下。

1 臨床資料

患者，女，37歲。于2010年10月以發現右大腿腫物伴發熱入院。病史：2010年2月該患者因無明顯誘因發現右大腿前側一腫物，伴疼痛，無紅腫及破潰入院，發熱最高達41度，當時合并肺炎。經頭孢哌酮／舒巴坦及頭孢吡肟治療，包塊減少，肺炎好轉后停用抗生素治療出院。出院停藥后包塊再次增大，并破潰，給局部穿刺引流，未見細菌生長，抗炎治療無好轉。行右大腿膿腫病灶清除術，術后包塊再次復發，形成竇道。并同時確診為特發性血小板減少性紫癜。此次入院進行分泌物培養，從竇道取出的分泌物中查到星型奴卡菌。采用米諾環素、復方新諾明治療。右大腿竇道閉合，并無壓痛。超聲顯示右大腿膿腔較前明顯變小。患者家屬同意保守治療，癥狀好轉。

標本直接涂片鏡檢見大量膿細胞 直接涂片革蘭染色見革蘭陽性桿菌 抗酸染色見抗酸染色陽性桿菌和陰性桿菌，該菌在血瓊脂表面形成中等大小、黃色菌落、菌落表面有皺褶。革蘭染色為革蘭陽性，形態呈多形性，長短不一，分枝狀、桿狀、球桿狀、長絲狀。抗酸染色結果為大部分呈抗酸染色陰性菌，少數為抗酸染色陽性菌。

生化反應：觸酶＋葡萄糖＋側金盞 －肌醇－鼠李糖－七葉苷－脲酶＋

據染色形態，培養特性和生化反應鑒定為星形奴卡菌。

查閱資料表明對星形奴卡菌感染的治療磺胺類和米諾環素療效較好，對米諾環素、復方新諾明進行藥敏測試，結果抑菌圈直徑分別是27mm和25 mm。臨床采用米諾環素、復方新諾明進行治療，結果有效，癥狀好轉。

2 討論

奴卡菌是一種革蘭陽性、弱抗酸染色陽性的需氧菌、普遍存在自然界的腐生生物中。

奴卡菌屬放線菌目的奴卡菌科，已發現100余種，有報道其中4種菌可引起人和動物的疾病，即星形奴卡菌（N.cardia asteroidesl、巴西奴卡菌（N.brasiliensis），豚鼠奴卡菌（N.caviae）和鼻疽奴卡菌（N.arcinica）。人和動物奴卡菌感染中90%為星形奴卡菌感染，其他奴卡菌感染則非常少見。奴卡菌屬機會感染，臨床診斷困難，奴卡菌在需氧的環境下生長緩慢，需要延長培養時間和連續多次培養以提高陽性率。因廣泛分布在自然界，可能受環境污染，特別是呼吸道標本。本次從完全清創的軟組織中分離到奴卡菌，污染可能性較小，連續兩次從竇道中分離到星形奴卡菌，結果可靠。

對于奴卡菌的治療，臨床報道有效的抗生素不是很多。在磺胺類藥物主要用于治療奴卡菌病之前，肺奴卡菌病病死率近100%[1]。也有報道碳氫霉烯、喹諾酮類和利奈唑胺的療效較好。奴卡菌感染的病例短期治療后復發率較高，一般連續治療半年至一年治愈率較高。本次病例患者在初次入院時沒有從病灶中分離到奴卡菌，結果治療不徹底，致患者感染再次復發。因此早期診斷、合理的抗生素治療是降低患者死亡風險的關鍵。

[1]Wadhwa PD，Morrison VA.Infectious complications of chronic lymphocytic leukemia[J].Semin Oncol，2006，33：240.

[2]吳 瞳，李增軍，王亞非，等.慢性淋巴細胞白血病203例相關并發癥研究[J].白血病·淋巴瘤，2009，18：210.

[3]Brown－Elliott BA，Brown JM，Conville PS，et al.Clinical and laboratory features of the nocardia spp.based on current molecular taxonomy[J].Clin Microbiol Rev，2006，19：259.