心電監護早期診斷小兒病毒性心肌炎的應用

許鳳霞

小兒病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)近年來發病率明顯升高趨勢[1]，因其臨床特點多為病毒侵犯心臟所致，導致心肌組織受損，臨床表現可與其他多種疾病相混淆，診斷困難。主要根據近期的病毒感染史和心臟受累的癥狀和體征、心肌酶譜、X線以及心電圖檢查來確定[2]。VMC起病隱匿，變化快，患兒常不能準確描述，病情危重，心電圖成為其診斷的主要手段[3]。但在起病后或發生心臟的器質性改變后，標準心電圖檢查才能表現出異常[4]，在此之前的細微、一過性變化容易被忽略。而心電監護則是通過顯示屏連續觀察監測心臟電活動情況的一種無創的監測方法，可適時觀察病情，提供可靠的有價值的心電活動指標，并指導實時處理。因此對于有心電活動異常的患兒有重要使用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011-06/2013-06濰坊市益都中心醫院收治的疑似病毒性心肌炎患兒41例，其中男24例，女17例；年齡2～9歲，平均(5.23±3.77)歲。

1.2 診斷標準 心電圖診斷參照《實用小兒心電圖學》[5]。病毒性心肌炎診斷標準參照1999-09昆明《病毒性心肌炎診斷標準(修訂草案)》[6]。

1.3 納入標準 (1)實驗室檢查，入院查血清病毒特異性IgM抗體陽性；(2)心肌酶CK-MB升高大于25 IU/L；(3)入院查X線或超聲診斷心臟擴大者；(4)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)難以耐受心電監護，導聯反復脫落者；(2)入院檢查合并其他疾病者。

1.5 檢測方法 41例患兒入院后立即給予心電監護，采用改良愛氏三角法[7]，即心電監護導聯電極放置部位：LA-連接胸骨下電極，RA-連接左側鎖骨下電極，LL-連接左下腹部電極。心電監護儀所示各指標包括心率、血壓、心電圖。每0.5 h記錄1次，有異常隨時記錄。心電監護提示心電圖異常時行標準12導聯心電圖檢查，對比標準12導聯心電圖確診疾病的時間。疾病早期定義為發病前2周[8]。

1.6 觀察指標 異常指標出現的時間，兩種檢測方法對疾病檢出率和檢出時間的比較。

1.7 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理。計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 異常指標出現的時間 心電監護提示異常出現的時間，<5 d 3例，6～10 d 27例，11～14 d 4例。標準12導聯心電圖確診VMC患兒34例，確診時間為疾病病程的15～21 d，平均17.4 d。

2.2 心電監護期間各指標異常變化 (1)心率加快>145次/分11次以上19例次，7次以上27例次；減慢<70次/分11次以上24例次，7次以上39例次；血壓升高>115/80 mm Hg 15次以上27例次，10次以上41例次；血壓降低<65/40 mm Hg 15次以上20例次，10次以上31例次。(2)心電圖異常表現：①房室傳導阻滯13例(38.33%)，多為Ⅰ度房室傳導阻滯；②期前收縮12例(35.67%),以室性早搏多見，也可有房性早搏；③ST-T段改變10例(30.02%)，壓低與抬高均可見。

2.3 兩種檢測方法對疾病的檢出情況 經標準12導聯心電圖確診VMC 34例,心電監護檢出VMC 36例,其中假陽性2例(5.6%)，兩種方法對疾病檢出差異無統計學意義(P>0.05)。心電監護可疑疾病患兒提前給予臨床干預，34例患兒均病愈出院。

3 討論

小兒病毒性心肌炎以病毒侵犯心肌，引起心肌細胞變性、壞死和間質炎癥為主要臨床病理表現[9]，這必然引起心肌細胞自律性、應激性和(或)傳導性改變，導致心電圖、心率、血壓等相應變化[10]。對于學齡前兒童，常由于對疾病認識不足，患兒不能準確描述等因素，誤診率高，預后較其他年齡段稍差。本研究中，入組41例患兒，經積極對癥處理，觀察至出院確診VMC患兒34例均病愈出院，在疾病早期給予干預，無嚴重相關并發癥。

本研究中采用改良愛氏三角法心電監護對入院可疑患兒作初始監護，該方法有其優勢：長Ⅱ導聯P-QRS-T波基線穩定，圖像清晰，波幅適度，監測圖像準確[11]。本研究結果提示，VMC早期心電活動已有異常變化，多為心率減慢，血壓升高，心電圖可表現為房室傳導阻滯、ST-T改變、期前收縮等。經細致觀察，認真記錄，綜合分析，早期干預，對疾病預后意義重大。

本研究入組41例可疑VMC患兒，心電監護早期即發病早期，36例患兒有心率、血壓或心電圖的一過性或多次的異常改變，按照實驗設計可診斷為VMC。最終經標準12導聯心電圖檢查確診34例，假陽性率為5.6%，兩種方法對比，改良愛氏三角法心電監護與標準12導聯心電圖在疾病檢出方面作用相近。而心電監護卻可早期實時提供可作為診斷VMC的臨床依據，5.6%的假陽性率在可接受范圍內[12]。

本研究中41例患兒入院時即有不同程度的疾病早期癥狀(上呼吸道感染、發熱、嘔吐、腹瀉等)、精神神經癥狀，臨床診斷較困難，對此類患兒本科常規給予心電監護，36例經心電監護診斷為VMC，最后確診為34例。心電監護可提供早期依據，經早期干預，患兒均病愈出院，效果良好，值得臨床推廣。

[1] 楊松.心電圖在小兒病毒性心肌炎的臨床應用[J].中國醫藥指南，2011,9(34)：323-324.

[2] 李艷，韓大興，王芳芳，等.小兒病毒性心肌炎108例肌鈣蛋白Ⅰ與高敏C反應蛋白檢測價值比較[J].武警醫學，2011,22(10)：886-887.

[3] 鄭海濱.45例小兒病毒性心肌炎心電圖改變特點分析[J].當代醫學，2013,19(9)：147-148.

[4] 張枝花.小兒病毒性心肌炎74例動態心電圖分析[J].中國醫學創新，2011,8(35)：133-134.

[5] 梁翊常，吳明昌.實用小兒心電圖學[M].北京：人民衛生出版社，1981:13-40.

[6] 吳鐵吉.病毒性心肌炎診斷標準·修訂草案[J].中國實用兒科雜志,2000,15(5):315.

[7] 石毓澍，陳新，周金臺.心臟電生理學進展[M].北京：中國科學技術出版社，1994:496.

[8] 張德勇，胡鳳新.小兒病毒性心肌炎的心電圖分析[J].實用醫技雜志，2002,9(7)：525-526.

[9] Esfandiarei S,McManus BM.Molecular biology and pathogenesis of viral myocarditis[J].Annu Rev Pathol Mech Dis,2008,3(1):127-155.

[10] 文紅霞，黃小力，李敏，等.小兒病毒性心肌炎動態心電圖改變的臨床分析[J].華中醫學雜志，2009,33(5):278-279.

[11] 康繼紅.兒科心電監測導聯電極放置部位的探討[J].中國實用兒科雜志，2000,15(10):633-634.

[12] 唐銀桂.肺心病、高血壓病及病毒性心肌炎患者心電監護的觀察分析[J].華夏醫學，2003,16(3):406-407.

(收稿日期：2014-01-22)