王雪峰教授治療小兒火嗽臨床經驗

譚春迎，王雪峰

小兒火嗽是因火邪犯肺導致的咳嗽，常常引起慢性咳嗽，是臨床常見呼吸道疾病，治療上有很多困難，有些甚至誤診耽誤病情。在西醫方面，做各種生化及影像等檢查，無明顯異常，長期大量的應用抗生素、止咳藥，對患兒肝、腎損傷，而且不能有效緩解。中醫各醫家對本病進行辨證論治，綜合調理，各有建樹。王教授根據小兒生理特點，將本病病理因素歸納為“痰”與“火”，屬于中醫痰火咳嗽。從肝火、食火論治，療效顯著。

1 王雪峰教授治療小兒火嗽的學術思想

1.1 病因病機 王教授指出飲食不節和情志不調是火嗽主要致病因素。陳修園《醫學三字經·咳嗽》曰：“《內經》云：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”沈金鰲云：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳[1]。”隨著社會的發展，經濟條件好轉，獨生子女嬌生慣養現象嚴重，兒童易暴飲暴食，導致飲食積滯、食郁化火犯肺；或嗜食肥甘厚膩之品，礙脾傷胃，脾失健運，聚濕生痰，上貯于肺，肺氣壅塞；或兒童嬌慣脾氣暴躁，心理承受能力弱，且易受外界環境影響，情緒不穩定，喜怒無常，更易致肝氣不疏，肝氣郁滯，日久肝郁化火犯肺，木火刑金，并由外感引發，則咳嗽，失治誤治導致慢性咳嗽。小兒為純陽之體，生屬火臟，日食燥熱之物，積久而成熱。熱則是火，火生在心，肝木著之；或染時行之氣，外邪引內熱亦有之[2]。小兒平素即脾常不足，易患脾病，即使小兒不病，亦當時時顧護其脾，正如萬全所諄諄告誡的：“人以脾胃為本，所當調理，小兒脾常不足，尤不可不調也[3]。”脾與肺為母子關系，脾胃健旺，則肺衛自固。故肝火、食積均能影響肺之宣肅功能導致咳嗽。

1.2 治療方法及遣方用藥 王教授認為在本癥的診療過程中應以恢復肺的宣發肅降功能作為治療的根本原則，從肝火、食積進行論治，治以健脾化食、清肝養肺、宣肺止咳，予桑菊飲和保和丸加減，擬方：菊花、桑葉、金銀花、連翹、杏仁、薏苡仁、炙甘草、煎杷葉、紫菀、五味子、麥冬、半夏、積石、柴胡、防風，臨癥進行加減。

桑菊飲為辛涼輕劑，主治風溫初起，邪犯肺金，肺失清肅，以咳嗽為主的病證。肺為嬌臟，清虛而處高位，選方多宜清輕，不宜重濁，即“治上焦如羽，非輕不舉”，且肝經郁熱，木火刑金，選用桑菊飲取其清肝寧肺、宣肺止咳之功。保和丸是治食積常用方，飲食不節，暴飲暴食所致。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾氣失于運化轉輸之能，則津液不得輸布，聚而成痰。咳嗽有痰，苔膩，脈滑提示有痰濕未清，加之外邪入侵化熱，濕熱相搏，治療時僅僅補脾氣則會愈加助熱生痰，若清熱太過，則會苦寒傷肝，保和丸以消導為主且其性平和，用以消導宿食內停，有“釜底抽薪”之功。肺之氣陰易于宣降過程中耗散，肺氣散，則咳必不能止，故方中加入五味子入腎而有納氣之功，腎者肺之子，正肺氣退藏之所也，用之能保肺家之津液。薏苡仁、炙甘草健脾補氣，紫菀補氣血、養肺陰、斂肺氣。諸藥相合共筑健脾化食、清肝養肺、宣肺止咳之功。

2 典型病例

病例1，劉某，男，10歲，2013-11-14初診。主訴：間斷咳嗽5個月，患兒于5個月前無明顯誘因出現咳嗽，痰多而黃，無發熱，曾服用消炎藥、止咳藥，未見好轉，就診于沈陽各西醫院兒科。予間斷服用頭孢類、大環內酯類抗生素，各類止咳藥，病情緩解3～4 d后反復咳嗽。查體：面色黃，唇色深紅而亮，舌質紅，苔黃，指紋浮紫，脈浮數，咽紅，雙側扁桃體不大，雙肺呼吸音粗，偶可聞及痰鳴音，胸部X線檢查，雙肺紋理增強紊亂。近期脾氣暴躁，易怒、易發脾氣，學習成績下降，同學關系緊張，因咳嗽影響正常學習，遂有厭學情緒。中醫診斷：痰火咳嗽(肝火型)。治以疏肝養肺，處方：菊花、杏仁、桑葉各6 g，金銀花、連翹各10 g，煎杷葉9 g，紫菀、炙甘草各2 g，麥冬5 g，柴胡、五味子、薏苡仁、防風各3 g，6劑，水煎服，日1劑分二次口服。2013-11-21二診，患兒咳嗽減輕，睡眠實，大便正常。出現盜汗、手足心熱。查體面色正常，舌紅，苔剝脫，脈弱。上方減金銀花、連翹，加黨參5 g，焦三仙、黃芩、茯苓、白術、焦術各10 g，丹皮、桔梗、麥冬、知母、川貝各6 g，6劑，水煎服，日1劑分二次口服。2013-11-27復診患兒基本痊愈，上方6劑，隨診3個月，無復發。

病例2，張某，女，2歲，2013-10-12初診。主訴：咳嗽3個月，臨床表現為咳嗽痰多色黃，食欲差，舌紅苔黃，指紋實，脈滑，肺部聽診雙肺聞及痰鳴音，外周血象正常，X線胸片雙肺紋理增強。患兒為獨生子女，家里經濟殷實，近期飲食失節，半年來夜間20:00點以后喝2～3盒牛奶，每盒250 mL，白天食肉較多，不能控制，常常暴飲暴食。中醫診斷：痰火咳嗽(食火型)，治以健脾化食為主。處方：紫菀、五味子、神曲、半夏、枳實各3 g，薏苡仁、炙甘草各2 g，金銀花、連翹各10 g，煎杷葉9 g。2013-10-19二診，患兒咳嗽減輕，熱退，食欲增加，但易出汗，睡眠差，查體舌苔正常，脈弱，因熱退，上方去神曲、半夏、枳實，處方加丹皮、桔梗、麥冬各6 g，黃芩、茯苓、白術、焦術、焦三仙各10 g。2013-10-29三診，患兒基本痊愈，上方6劑，隨診3個月，無復發。

3 討論

病例1主要為肝火犯肺，肝失疏泄，氣郁化火，木火刑金，則肺失宣降，肺氣上逆而咳嗽。病例2為患兒飲食失節，損傷脾胃功能，導致脾失健運，運化無權，水液運化輸布失常，輕者不升，濁者不降，滯留胸膈，聚而為痰，且飲食積滯，食郁化火犯肺。食火和肝火犯肺日久致慢性咳嗽。王教授以中醫治病必求于本的觀念，凡咳嗽，總固內先有痰，更有肝風盛，生心火，心火相克肺經，而成咳嗽，病例1治療上平肝補脾瀉心，以桑菊飲為主方加減。本癥小兒有風熱，痰濁身熱，唇色深紅而亮，指紋浮紫，脈浮數，辨證為肝氣郁，方劑疏表平肝，藥用柴胡、防風，其特點是大多即入肝經又能疏風解表；金銀花、連翹清熱解毒，清肺熱；甘草調和諸藥。二診時咳嗽減輕，但出現盜汗、手足心熱，結合舌脈說明病情已久，正虛邪戀，為氣陰兩虛兼有虛熱之象，治以滋陰補氣。故去金銀花、連翹解表清熱之藥；加知母、川貝以滋陰清熱，潤燥化痰；麥冬以滋養陰液。諸藥共奏疏肝清熱、化痰止咳之功，臨床收效顯著。王教授認為小兒脾常不足，運化力弱，且脾主運化，喜燥惡濕，宜升不宜降，本案不用清肺治咳，而以補氣生津，健脾化食之法，以保和丸加減，故選用黨參、紫菀辛溫，行潤肺化痰止咳之功效。五味子收肺保腎，為火熱必用之藥。二診時食欲增加，用焦術、焦三仙，有健脾化食之效，兩方的黃芩、茯苓、白術以補氣健脾運脾，使痰濁無為生，同時茯苓還有消炎提高免疫力的作用[4]。

王教授特別強調家庭養護指導，小兒飲食要有常、有節，飲食結構合理，不宜過食，3歲以上小兒夜間8時以后切忌飲食，正如中醫所謂若要小兒安，三分饑與寒。家長對子女不能過于溺愛，要加強心理疏導。配合好的生活習慣、科學護理、良好教養、適當的體育鍛煉、完善的醫療保健服務等都是促進兒童生長發育達到最佳狀態的重要因素。兒科醫生除了治療疾病，對家長養護方面做適當指導。

[1] 沈金鰲.雜病源流犀燭[M].上海：上海科學技術出版社，1962:32.

[2] 朱振亨，戴思蔡.丹溪心法[M].上海：上海科學技術出版社，1959:56.

[3] 何清湖，周慎，盧光明.萬密齋·萬氏家傳幼科發揮[M].北京：中醫古籍出版社，1999：54.

[4] 梅全喜.簡明實用中藥藥理手冊[M].北京：人民衛生出版社，2010：28-29，48-49，151-152，230-232，258-259.

(收稿日期：2014-03-11)