急癥內鏡下尿道會師術治療尿道斷裂傷

施正豐 朱慧華 萬少華 夏耘 汪軍

急癥內鏡下尿道會師術治療尿道斷裂傷

施正豐 朱慧華 萬少華 夏耘 汪軍

尿道斷裂是泌尿外科常見的急診之一，主要由骨盆骨折或騎跨傷等閉合傷引起[1]。治療尿道斷裂的目的是讓患者恢復自主排尿，避免尿道狹窄。對此，臨床處理方法很多。近年來輸尿管鏡已被用于尿道斷裂的外科手術治療。我院2009-05—2013-06采用輸尿管鏡尿道會師術治療尿道斷裂21例，取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例患者均為男性，年齡18～65歲，平均42歲；致傷原因為骨盆骨折7例，騎跨傷11例，其他原因外傷3例。均為傷后6h內就診。表現為尿道口流血、排尿困難，6例有不同程度的陰囊會陰血腫。經診斷性導尿和尿道造影等檢查確認尿道球部斷裂14例，尿道膜部斷裂7例。

1.2 手術方法 21例患者均急診在連續硬膜外麻醉下行輸尿管鏡尿道會師術，采用F8/9.5 Wlof輸尿管硬鏡、斑馬導絲（直徑0.035英寸）、F4/5輸尿管導管、F18～24Foley導尿管及灌注泵等?；颊呷〗厥唬陲@示器監視下將輸尿管鏡置入尿道，灌注泵壓力一般控制在60～100cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），以能沖洗掉血凝塊視野清晰為度。輸尿管鏡到達尿道球部或膜部斷裂處，尋找尿道近側斷裂口，在導絲的引導下進入近端尿道及膀胱，留置導絲于膀胱，退出輸尿管鏡，根據尿道管腔大小，取相應直徑的Foley導尿管，剪去少許頂端圓頭，將導絲經此孔插入導尿管內，順著導絲將導尿管插入膀胱，向氣囊注水30ml，抽出斑馬導絲。術后向外適當牽引導尿管2～3d，根據尿道出血情況，予0.9%氯化鈉溶液持續作膀胱沖洗。有2例因尋找尿道近側斷端困難，改行膀胱穿刺造瘺，由造瘺口處置入膀胱鏡，從膀胱頸口內插入斑馬導絲進入后尿道，同時自尿道外口置入輸尿管鏡，到達斷端后，用異物鉗夾住斑馬導絲引出尿道外。術后留置導尿管4周，拔管后視排尿通暢情況再行尿道擴張治療。

1.3 結果 本組21例患者手術均一次性取得成功，手術時間15～96min，平均47min。術中出血10～50ml，平均？ml。拔管后17例排尿通暢，2例排尿不暢，經1～3個月尿道擴張后排尿通暢。該19例隨訪6個月，已能正常排尿,最大尿流率（MFR）為（15.2±2.8）ml/s，治愈率達90.48%。另2例術后長期排尿不暢，連續擴張2個月后尿線仍細，半年后因尿道局部瘢痕明顯、尿道狹窄加重，行尿道造影提示尿道狹窄，狹窄段＜1cm，予狹窄段切除及端端吻合術治愈。無尿瘺、假道、尿失禁和明顯性功能障礙等并發癥發生。

2 討論

尿道斷裂可分為前尿道斷裂和后尿道斷裂。前尿道斷裂多由會陰部騎跨傷所致，損傷部位為尿道球部。后尿道斷裂大多由尿道外暴力閉合性損傷所致，最多見于骨盆骨折，損傷部位為膜部。本組患者中前尿道斷裂14例，后尿道斷裂7例。尿道損傷的治療措施可分為急診尿道修補術、尿道端端吻合術、一期尿道會師術、膀胱造瘺二期尿道成形術以及內鏡下尿道會師術。傳統的開放性尿道吻合術具有創傷性，可導致尿瘺、性功能障礙的發生。單純恥骨上膀胱造瘺術尿道狹窄發生率高，3～6個月后需二期尿道修補或內切開術，治療時間長，患者難以接受。

隨著微創技術在泌尿外科疾病中廣泛應用，經內鏡治療尿道損傷已被越來越多的泌尿外科醫師所采用。目前國內外公認對尿道斷裂傷以急診手術處理較好，能獲得較好的治療效果[2-3]。輸尿管鏡鏡體細，容易進入尿道近側斷端；輸尿管鏡沿著斑馬導絲進入安全準確，可避免開放尿道會師術時尿道探子憑手感盲目進入，增加尿道損傷及術后尿道狹窄發生機會的弊端；早期手術，尿道組織彈性和血運良好，在恢復尿道連續性后，能減輕創面瘢痕生長，防止瘢痕組織對會陰血管、神經的壓迫而造成性功能障礙。輸尿管鏡操作靈活，進入到斷端創面后用0.9%氯化鈉溶液沖洗清除瘀血和尿液，可了解損傷位置和斷裂程度；如果找不到近側尿道斷裂開口,可通過膀胱造瘺用膀胱鏡進入后尿道插入導絲，再經尿道口插入輸尿管鏡將斑馬導絲拔出。手術操作的關鍵在于保持視野清晰，避免盲目操作，以免假道形成。因尿道前列腺段近側斷端向上、向后移位，術中可將示指伸入直腸內抬高前列腺段尿道，有利于找到近側斷裂口。術中灌注0.9%氯化鈉溶液不宜過多，應控制在1 500ml以內，避免大量液體吸收，引發水中毒。對骨盆骨折移位的患者，易采取平臥雙腿分開80°的體位，利于輸尿管鏡操作，避免截石位加重骨盆損傷[4]。此外，Chang等[5]認為，早期內鏡下尿道會師術可減少難治性尿道狹窄的發生，并能有效降低醫療費用。因此，只要條件許可，急診手術的意義還是顯著的。

但對輸尿管鏡下急癥行尿道會師術的手術適應證應作把握，不能盲目追求早期或微創治療，對威脅生命的嚴重合并傷應先于尿道損傷予以處理[1]；患者尿道斷裂傷后如果并發出血多，存在休克而不能耐受手術時，應在抗休克的同時行膀胱造瘺，待患者病情穩定后再考慮擇期治療尿道損傷；對懷疑合并有盆腹腔臟器復合傷者，亦應行膀胱造瘺；確診復合傷，在處理盆腹腔臟器的同時建議一并行傳統尿道會師術，以免二期手術增加患者的風險和費用[6]。

總之，輸尿管鏡下急癥行尿道會師術治療尿道斷裂，早期恢復尿道的連續性，有利于尿道斷裂傷的恢復，而且手術操作方法較簡單，對設備條件的要求不高，是目前治療尿道斷裂較好的術式，值得在基層醫院推廣應用。

[1]那彥群,郭震華．實用泌尿外科學[M]．北京：人民衛生出版社,2009：448-456．

[2]Ku J H,Kimm E,Jein Y S,et al．Management of bnlbous urethral disruption by blunt external trauma：the sooner,the better[J]．J Urol, 2002,60(2)：579-583．

[3] Jepson B R,Boullier J A,Moor R C．Traumatie posterrior urethral injury and early primary endoscopic realignment：evaluation of long-term floor-up[J]．Urology,2002,53(6)：1205-1210．

[4]張中華,謝文虎,楊健,等．輸尿管鏡下尿道置管會師術治療尿道斷裂八例[J]．中華腔鏡外科雜志(電子版),2012,5(2)：107-109．

[5]Chang P C,Hsu Y C,Shee J J,et al．Early endoscopic primary realignment decrease stricture formation and reduces medical costs in traumatic complete posterior urethral disruption in a 2-year follow-up[J]．J Med Chang Gung,2011,34(2)：179-185．

[6]龐程,楊志堅,吳炳權,等．雙內鏡尿道會師術微創治療尿道斷裂傷[J]．吉林醫學,2012,33(14)：2987-2988．

2012-12-25）

（本文編輯：沈叔洪）

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