關節鏡下成形聯合修補術治療盤狀半月板損傷的臨床研究

何仕輝 趙嘉懿 王路 鄭杰

關節鏡下成形聯合修補術治療盤狀半月板損傷的臨床研究

何仕輝 趙嘉懿 王路 鄭杰

我院自2008-01—2013-03采用關節鏡下成形聯合修補術治療成人膝關節盤狀半月板損傷共12例，總體療效滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 12例患者均為外側半月板損傷，其中男9例，女3例，年齡27～66歲，平均50歲。有外傷史10例，病因不明者2例。患者均因患膝疼痛，活動不利，關節彈響，絞鎖無力等癥狀就診。從發現癥狀到手術治療的時間為4d～5年，平均6個月。11例患者在術前經膝關節MRI明確診斷為盤狀半月板損傷。

1.2 手術方法 術前患者常規進行膝關節正側位X線攝片及膝關節MRI。手術使用連續硬脊膜外阻滯麻醉或全身麻醉，大腿根部置氣囊止血帶備用。采用膝前外側、前內側2個常規入路。所有患者首先進行關節鏡檢查，明確半月板的類型。盤狀半月板分型根據Watanabe分型標準，12例患者中完全型9例，不完全型3例。其中6例為縱形裂，4例為水平裂，2例為混合裂。手術首先切除盤狀半月板中央部的半月板組織，然后對半月板進行再次評價[1]，接著行半月板破裂縫合，其中半月板體部及后角破裂部分予強生公司RapidLoc半月板縫合器縫合，前角予外內縫合法縫合。切除其余破損的半月板，用刨削器切吸半月板碎片，保留0.6～0.8cm游離緣[2]，用射頻刀修整成規整的斜坡。最后清除關節增生滑膜組織，沖洗關節腔，縫合切口，患膝以棉墊繃帶加壓包扎固定。

1.3 術后處理 術后常規冷敷，手術后第1天即囑患者加強患肢股四頭肌鍛煉，術后第2天開始進行膝關節屈伸訓練。術后2周拆線，4周后部分負重并逐步增加活動范圍，6周后可完全負重，6個月內避免劇烈運動。

2 結果

本組12例患者隨訪3～37個月，平均9個月。采用膝關節Lysholm評分系統對術前、術后膝關節功能評分。12例患者術前Lysholm評分36～65分，平均43分；術后83～93分，平均87分，較術前有明顯提高。其中11例患者癥狀均有明顯改善，僅1例術后疼痛加重且關節反復腫脹，但絞鎖彈響消失。

3 討論

正常形態的半月板能傳導負荷，吸收震蕩，改善膝關節壓力分布和滑液分布，起到防止關節退變，穩定膝關節的作用。盤狀半月板又稱盤狀軟骨，它改變了膝關節的正常解剖結構，使關節局部應力集中，導致關節軟骨較早出現磨損，同時盤狀半月板本身也容易出現水平撕裂。由于盤狀半月板的特殊形態，順應性差，同樣外力情況下盤狀半月板更容易發生損傷、撕裂，甚至正常的體力勞動或體育活動也可能導致盤狀半月板損傷。盤狀半月板易產生關節內生物力學異常，關節軟骨持續磨損，撕裂后病理性退變將更加迅速，延誤治療會影響最終療效。因此盤狀半月板撕裂的診斷確立后應盡早手術。對于不能確立半月板撕裂的患者，如彈響、絞鎖頻繁，并有關節伸直受限，也應早期手術治療[3]。

以往對盤狀半月板損傷的治療包括關節鏡下半月板部分切除成形術、次全切除術和全切術，具體術式的選擇要根據鏡下觀察的盤狀半月板的撕裂類型決定。手術的原則是盡量保留半月板邊緣部分，因為將半月板切除后，會加快膝關節的退行性變。Ikeuchi[4]認為盤狀半月板全切會導致明顯的關節不穩。另外，半月板全切改變了膝關節的力學傳遞模式，膝關節運動時骨和軟骨組織反復地受到異常應力作用，導致膝關節軟骨剝脫，較早出現膝關節骨關節病。因此，從生物力學的角度，半月板部分切除成形術可以更多地保留半月板功能，恢復關節的解剖結構。尤其對于有癥狀的盤狀半月板損傷患者，部分切除成形術成為首選[5-6]。

半月板縫合術是一種能夠保留半月板功能，避免因半月板切除導致的膝關節正常生理功能受到破壞的治療方法，能對損傷的半月板進行解剖修復，從而克服了半月板全切、次全切、部分切除手術的各種弊端，目前成為半月板損傷的標準治療方法之一[7]。半月板縫合可分為自內向外、自外向內、全關節內縫合等方法，根據半月板損傷的區域來決定手術方式。對于累及半月板后角與體部的縱裂及水平裂，可采用關節內修復系統縫合；半月板前角損傷可采用自外向內的縫合方法。半月板縫合器縫合是一種新型的關節鏡下全關節內縫合技術，目前在國內外已成為常用的半月板修復的方法之一，與其他的半月板縫合方法一樣，適用于半月板周圍附著部5mm內有血供區的損傷，最適合垂直縱向撕裂[8]，主要用于半月板的體部后角的損傷。它具有操作簡便、視野好、無須另作切口和血管神經損傷概率小等優點，且大大縮短了手術時間。

本研究對盤狀半月板破裂的患者進行了部分切除成形術并對半月板有血供區的破裂部分進行縫合，盡量保留了半月板組織，從而保留了膝關節的正常生理功能。而且半月板縫合器的應用較大程度的縮短了手術時間，減少了手術創傷。

綜上所述，關節鏡下成形聯合修補術是治療膝關節盤狀半月板損傷的一種有效治療方法，早期隨訪效果良好，沒有出現再撕裂行二次手術的病例，但仍需更多病例和遠期隨訪進一步觀察臨床實際療效。

[1]王飛．203例盤狀半月板的關節鏡治療和探討[J]．中國矯形外科雜志, 2003,11(17)：1180-1182．

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[3]雍宜民,畢五蟬．膝關節外科的基礎和臨床[M]．北京：人民衛生出版社, 1999：222-235．

[4] Ikeuchi H．Arthroscopic treatment of the discoid lateral meniscus．technique and long-term results[J]．Clin Orthop Relat Res,1982, 167：19-28．

[5] Smith C F,Van Dyk G E,Jurgutis J,et al．Cautious surgery for discoid menisci[J]．Am J Knee Surg,1999,12(1)：25-28．

[6] Aglietti P,Bertini F A,Buzzi R,et al．Arthroscopic meniscectomy for discoid lateral meniscus in children and adolescents：10-year-follow-up[J]．Am J Knee Surg,1999,12(2)：83-87．

[7]何亞標,林喬齡．半月板損傷的關節鏡治療進展[J]．中國骨與關節損傷雜志,2008,23(5)：439-440．

[8]余家闊,于長隆,敖英芳．膝關節半月板損傷的手術修復療效觀察[J]．中華創傷骨科雜志,2006,8(6)：524-528．

2013-05-21）

（本文編輯：胥昀）

316000 舟山醫院骨二科