腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)50例臨床分析

朱建和 蘭雷鈞 王啟斌 蘭偉峰 吳東梅 周方萍 袁菊明

腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)50例臨床分析

朱建和 蘭雷鈞 王啟斌 蘭偉峰 吳東梅 周方萍 袁菊明

1990年Jacobs等成功實(shí)施世界首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，為腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用開(kāi)辟了道路。隨著腔鏡技術(shù)的不斷完善，特別是超聲刀、內(nèi)鏡切割閉合器等高新科技器械的問(wèn)世，使腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。前幾年美國(guó)關(guān)于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了手術(shù)的安全性、可行性、腫瘤根治性及近遠(yuǎn)期療效[1]。近年來(lái)，我院采用腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)（totalmesorectalexcision，TME）治療直腸癌50例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009-01—2013-03我院行腹腔鏡TME的直腸癌患者50例，其中男35例，女15例；年齡36～82歲，平均（58.82±4.71）歲；患者均有黏液血便、里急后重等癥狀；病程2～16個(gè)月，平均（6.25±1.24）個(gè)月。術(shù)前纖維結(jié)腸鏡檢查提示本組患者均為單個(gè)病灶，距肛緣4～14cm；經(jīng)腹部B超、CT等檢查均未發(fā)現(xiàn)臟器轉(zhuǎn)移，病灶直徑均＜6cm。既往有腹部手術(shù)史6例,其中膽囊切除術(shù)3例，闌尾切除術(shù)2例，小腸部分切除術(shù)1例。合并高血壓3例，糖尿病2例，慢性支氣管炎1例，慢性腎炎1例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均采用氣管插管全麻,淺截石位。術(shù)者站立于患者右側(cè)，第一助手站立于患者左側(cè)，持鏡者站立于患者頭側(cè)。先在臍上行10mm戳孔安置鏡頭，腹腔內(nèi)充入CO2氣體,壓力維持于12～14mmHg。置入30°腹腔鏡進(jìn)腹探查。在麥?zhǔn)宵c(diǎn)作直徑12mm主操作孔，平臍左右腹直肌外緣、左下腹與麥?zhǔn)宵c(diǎn)對(duì)稱位置處作5mm戳孔安置器械。取頭低足高右斜臥位，使小腸依重力下墜而避開(kāi)術(shù)野。如果腫瘤已侵犯漿膜，則以O(shè)B膠封閉漿膜面。按直腸癌根治的原則,從血管根部清掃淋巴結(jié)。提起乙狀結(jié)腸系膜，用超聲刀在乙狀結(jié)腸系膜根部解剖腸系膜下血管，清掃其周圍脂肪和淋巴結(jié)。直徑2mm以下的血管用超聲刀直接切斷，較粗的血管用鈦夾或Hemolok結(jié)扎鎖夾閉后切斷，腸系膜下動(dòng)脈根部夾閉后離斷。切開(kāi)乙狀結(jié)腸、直腸外側(cè)腹膜，避免損傷輸尿管。在Toldt筋膜間隙臟壁兩層之間用超聲刀銳性分離，保留直腸系膜的完整性，后方沿骶前間隙分離到達(dá)盆底，注意勿損傷盆底神經(jīng)叢。向下游離直腸，至腫瘤下方，于直腸遠(yuǎn)端預(yù)切除處“裸化”腸管，距腫瘤下緣＞3cm處用切割閉合器切斷直腸。停止氣腹，通過(guò)臍上戳孔繞臍延長(zhǎng)切口至4～5cm，置入塑料袋保護(hù)切口，取出腫瘤及腸管。于腫瘤上緣10～15cm處切斷乙狀結(jié)腸。Dixon手術(shù)（40例）：近端腸管置入吻合器錐子荷包縫合后還納腹腔。縫合切口，重建氣腹。沖洗肛管，充分?jǐn)U肛，腹腔鏡直視下經(jīng)肛門插入吻合器主桿,乙狀結(jié)腸與直腸端端吻合。Miles手術(shù)（10例）：會(huì)陰部操作同常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，經(jīng)左下腹壁穿刺孔做一直徑3 cm大小的造瘺口，將乙狀結(jié)腸近端拖出造口。手術(shù)結(jié)束前用大量溫蒸餾水及氟尿嘧啶沖洗腹盆腔，排放氣體后再拔Trocar。

2 結(jié)果

本組50例患者中46例完成腹腔鏡手術(shù)，4例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為8.00%。手術(shù)時(shí)間110～280 min，平均（140±20）min；出血量30～220ml，平均（50±10）ml；手術(shù)切除淋巴結(jié)5～22枚，平均（14.24±3.12）枚；腸鳴音恢復(fù)時(shí)間25～72h，平均（33.24±4.23）h；術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間28～78h，平均（38.55±6.26）h；住院時(shí)間9～22d，平均（12.12±3.11）d。術(shù)后并發(fā)癥：吻合口漏1例，腸粘連2例，切口感染4例。死亡1例，原因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)重癥肺炎、多臟器功能衰竭。切除標(biāo)本遠(yuǎn)近切緣均無(wú)癌細(xì)胞殘留，Dukes分期A期5例，B期32例，C期13例。46例獲得隨訪，隨訪率為92.0%，隨訪時(shí)間2～36個(gè)月，發(fā)現(xiàn)切口種植1例（術(shù)后4個(gè)月），肝轉(zhuǎn)移1例（術(shù)后14個(gè)月）。

3 討論

1982年英國(guó)學(xué)者Heald等發(fā)現(xiàn)直腸癌患者在直腸系膜內(nèi)即使無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,也可能存在癌細(xì)胞巢或結(jié)節(jié)，而以往手術(shù)是在系膜中分離，沒(méi)有保持直腸系膜的完整切除，可導(dǎo)致癌細(xì)胞殘留和種植，引起腫瘤細(xì)胞播散，因而首先提出TME的概念。目前，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)[2]已得到普及和推廣。腹腔鏡直腸癌TME視野更為清晰開(kāi)闊，不易損傷周圍組織和器官；患者術(shù)后疼痛明顯減輕，恢復(fù)更快；腸粘連發(fā)生率低；有利于提高患者免疫力,減輕應(yīng)激反應(yīng)。

腹腔鏡直腸癌TME的指征同常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，但要能夠建立氣腹。目前認(rèn)為下列情況是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[3]：（1）腹腔內(nèi)有嚴(yán)重的粘連或腫瘤向周圍組織廣泛浸潤(rùn)；（2）腫瘤直徑＞6cm；（3）患者重度肥胖；（4）伴有急性腸梗阻、穿孔、出血等直腸癌急癥手術(shù)指征；（5）患者全身情況不良，雖經(jīng)術(shù)前治療仍不能糾正；（6）有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患而不能耐受手術(shù)。

在進(jìn)行腹腔鏡輔助TME時(shí)應(yīng)注意手術(shù)操作技巧。第一，良好的術(shù)野顯露有助于鏡下辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)。第一助手用兩把腸鉗提出一個(gè)解剖平面，術(shù)者左手用腸鉗暴露術(shù)野，右手用超聲刀分離。隨著手術(shù)進(jìn)展，術(shù)者引導(dǎo)第一助手順序接替變化操作平面。持鏡者應(yīng)伸縮鏡身及旋轉(zhuǎn)光源角度，保證術(shù)野清晰可見(jiàn)。第二，超聲刀清除淋巴結(jié)可裸化腸系膜下動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈。在腹腔鏡的放大作用下,可清楚辨認(rèn)細(xì)小的血管和淋巴管,而且超聲刀具有良好的止血作用，對(duì)周圍組織損傷小，可很好地解剖出較大的血管，清除手術(shù)區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)[4]。第三，依靠嚴(yán)格的手術(shù)指征、準(zhǔn)確的解剖層面，可將發(fā)生輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)降至最低[5]。游離直腸系膜時(shí)要盡可能靠近Toldt筋膜臟層，在切斷腸系膜下血管前需要常規(guī)暴露左側(cè)輸尿管。輸尿管跨越骶骨岬入小骨盆處是最容易損傷的部位，若從中間入路分離暴露輸尿管有困難，可以從直腸乙狀結(jié)腸外側(cè)切開(kāi)盆底筋膜暴露。本組患者中2例術(shù)中發(fā)生輸尿管損傷，其中1例為前期階段經(jīng)驗(yàn)不足所致，1例為嚴(yán)重粘連所致。第四，分離直腸前壁時(shí)，男性患者需要保護(hù)前列腺和雙側(cè)精囊腺，女性患者助手可以通過(guò)手指伸入陰道引導(dǎo)保護(hù)陰道壁。第五，腸吻合口的血供和張力是影響吻合口愈合的主要因素。超聲刀切斷腸系膜時(shí)其切線方向應(yīng)與腸壁縱軸垂直以保護(hù)腸系膜血管、避免過(guò)度裸化腸管，保證吻合口的血供；游離降結(jié)腸外側(cè)腹膜甚至脾曲以降低吻合口張力；術(shù)后3d連續(xù)擴(kuò)肛或者放置肛管以降低吻合口腸腔內(nèi)壓力；可以行臨時(shí)回腸末端造口。本組患者中1例術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，因未分離脾曲致吻合口張力高之故，經(jīng)橫結(jié)腸造瘺、對(duì)癥支持治療治愈。

為了保證手術(shù)的安全，一些患者應(yīng)適時(shí)采取中轉(zhuǎn)開(kāi)腹措施。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有手術(shù)禁忌證以及發(fā)生臟器損傷且在腹腔鏡下難以處理者均為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹指征。不要為了追求腹腔鏡手術(shù)的成功而不顧及患者的安全，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹并不意味著手術(shù)的失敗而是手術(shù)方式的轉(zhuǎn)變，是腹腔鏡手術(shù)的完善。本組患者中有4例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，原因?yàn)樾g(shù)中損傷輸尿管2例、骶前出血1例、腫瘤與后腹膜呈胼胝狀粘連1例。

總之,腹腔鏡直腸癌TME創(chuàng)傷小，視野清，根治率高，患者住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，不斷提高手術(shù)技巧，并注意適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，以保證手術(shù)的安全。

[1]Clinical Outcoomes Surgical Therapy Study Group．Acomparison of laparoscopically assisted and open collector my colon cancer[J]．N Engl J Med,2004,350(20)：2050-2059．

[2]莫軍．腹腔鏡結(jié)直腸癌根治41例臨床治療體會(huì)[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南, 2009,7(19)：60-61．

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)腹腔鏡外科學(xué)組．腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2008版)[J]．中華胃腸外科雜志,2009,12(3)：310-312．

[4]胡繼東,吳保安,吳波,等．腹腔鏡下直腸癌根35例分析[J]．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(8)：34-35．

[5]盧榜裕,張慧明,蔡小勇,等．腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)中避免輸尿管損傷的解剖學(xué)因素探討：Toldt筋膜的分離和顯露[J]．中華腔鏡外科雜志, 2009,2(1)：14-20．

2012-05-21）

（本文編輯：沈叔洪）

323300 遂昌縣人民醫(yī)院外一科

朱建和，E-mail:zjh8130507@163.com