對醫院藥房托管的再認識

涂 禾，陳韻蓓，張 忠，李儒杰，溫慧敏

(四川省骨科醫院，四川 成都 610041)

近年來，“看病貴”“看病難”成為新一輪醫藥衛生體制改革的焦點，多數醫院“以藥補醫”的運營模式是導致此現象的主要根源之一[1-2]。為了解決“藥價虛高”“看病貴”等問題，國務院倡導藥品流通領域改革，實行醫藥分家。《關于衛生改革與發展的決定》(中發[1997]3 號)文件中首次提出了“實行醫藥分開核算、分別管理”的醫藥分家概念，希望把醫院和藥房分成兩個獨立的系統來運營。在醫療衛生制度改革的大潮下，全國各地積極探索醫藥分家的路子，先后形成了“柳州模式”“南京模式”和“蘇州模式”3種典型的藥房托管模式，積累了豐富的可供遵循的經驗。隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入，國家基本藥物政策的實施、全國范圍內二級及縣級醫院的藥品零加價政策正全面推開，導致基層醫院在藥品方面無任何經濟收益。原來醫院可從藥品利潤補償藥事活動的正常支出，現在實行零加價政策的醫院又往往是政府投入不足的醫院。醫院為了保住原有的既得利益，將日常藥品經營的藥事活動從醫院業務活動中剝離出來，這為醫院藥房托管創造了客觀、必要的條件[3]。近期華潤醫藥HLI 項目以20 億元吞下中山醫院藥房智能化新建設，美康藥業也在行動。到目前為止，包括國藥控股、上海醫藥、南京醫藥、九州通、白云山、國藥股份、嘉事堂、國藥一致等國內醫藥流通企業都在積極布局，切入全國醫院的藥房托管業務。現對醫院藥房托管的現實意義、優勢與弊端進行了綜合分析，并針對性地提出了應對思考與建議。

1 現實意義

醫院藥房托管經營，是全國醫藥衛生體制改革進程中出現的新生事物，是一種全新的管理模式[4-5]。所謂藥房托管，就是醫療機構通過契約形式，在保持藥房法人地位、產權、人事關系三不變的前提下，將藥房由具有較強經營管理能力且能承擔相應風險的醫藥經營企業進行有償的經營和管理，明晰醫院藥房所有者、經營者之間的權利義務關系，保證醫院資產保值增值，并創造可觀的社會效益和經濟效益的一種經營活動。托管企業負責全部藥品的采購、配送和日常管理，并按合同規定給醫院上繳利潤，醫院不再負責藥房的日常管理工作，只對其進行監督。

藥房托管僅是醫藥分家的過渡形式:藥房托管的經營模式實質上是藥房產權和經營權的分開，不同于徹底意義的醫藥分家，筆者認為它只是醫藥分家的一種過渡形式[6]。托管后，藥房仍是醫院的一個醫技科室，承擔向患者提供藥品和藥學服務的基本職能，由受托人經營管理藥房，醫院享受藥房的一定收益。這是一種工作機制上的改革，是對醫藥衛生體制改革的一種有益探索，是政府希望有效遏制醫藥領域高發的商業賄賂現象、逐漸解決“看病貴”問題的措施之一。

藥房托管改變了醫藥公司的經營行為:一般情況下，藥房托管后的凈利潤率遠超過傳統醫藥商業利潤的平均水平，托管醫院藥房給商業公司帶來了壓力的同時也帶來了3 個變化，藥品采供方面從“有啥賣啥”轉變為“滿足醫療需求”，物流方面從“路線班車模式”轉變為“醫院緊急配送”，財務方面從“現金流的快速滾動”轉變為“醫院資金的投入和使用”。

藥房托管有利于醫藥公司的良性發展:藥房托管后，在一定程度上不僅盤活了經營企業庫存，提高了資金使用效率，擴大了市場份額，降低了運營成本，為企業的未來發展奠定了良好基礎，而且對公司庫存的藥品規格提出了更高要求，對反應速度和服務質量也提出了更高的標準[7]。托管醫院藥房后，企業職能的外延更加廣泛，能使藥品采購集中化，在商業談判中有利于與上游生產企業溝通，降低采購成本;能使藥品配送集約化，有利于降低配送成本;能及時了解臨床需求，掌握終端用藥方向。另外，由于流通環節的清晰，藥房托管后防止了國家稅收的流失。

筆者認為，藥房托管是醫院對醫藥分家政策的一種應對形式，是醫藥分家的一種過渡模式。醫療機構將本單位藥劑部門負責的藥品采購、供應及儲存管理等工作，通過簽訂契約的方式，委托具有專業化管理水平的醫藥經營企業或有關機構，實行集中采購、統一配送，藥房經營收益實行按比例分配[8]。醫院藥房托管，讓藥劑科從傳統的人財物管理模式轉向開展合理用藥、滿足不同階層的臨床藥學用藥需求模式。醫院藥房托管的利與弊并存，利弊產生的根據在于處理托管雙方的利益關系，必須從實踐探索過程中分析和總結以前藥房托管出現的問題，為藥房托管工作實踐提供依據。

2 優勢[9 -11]

2.1 真正讓利于患者

由于對醫院實行藥品零加價政策，醫院在藥品經營上無利可圖，為了轉移經營風險、樹立正面形象，將醫院藥房托管給企業。這有利于促使藥品真實價格回歸，真正讓利于患者[12]。

2.2 提高托管企業經濟效益

在符合國家的相關藥品政策(藥品集中招標政策、國家基本藥物政策、各級社保政策)的前提下，托管企業可通過優化購銷渠道、減少中間環節與合理競價、引進企業經營機制、降低管理成本等措施，保證藥品價格低于托管前的價格，減輕了患者藥費負擔并提高托管企業經濟效益。

2.3 提升藥房臨床藥學服務水平

托管企業在保證醫院原有利潤不變的前提下，可通過規范采購渠道，嚴防偽劣藥品流入醫院，及時、高效地將醫院所需藥品配送到位;加強與臨床的溝通，增加藥事服務而優化藥劑科工作職能，提升臨床藥學綜合服務水平，積極開展臨床藥學工作，為臨床各科室提供最新醫藥信息和相關科研成果，指導和監督醫生合理用藥，并為患者提供個性化的臨床藥學服務。

2.4 提升醫院藥事管理水平和效率

藥房在托管后，可建立起現代化企業管理模式，工作人員的服務態度、服務效率、服務質量都會有較大提高。托管后醫院的日常藥事管理事務會逐步減少，醫院相關的各級人員得以從繁雜的藥事管理事務中解脫出來，將主要精力用于其他醫療服務項目，保證醫院整體效益的提升和藥房管理成本的下降，提高醫院藥事管理水平和工作效率，促進醫院和藥房托管企業的協調發展。

2.5 有利于遏制醫藥領域的不正之風

藥房托管模式切斷了醫療機構與藥品生產企業、醫藥代表與醫生之間的利益關系，遏制了醫藥購銷環節中的商業賄賂、不正當競爭等違法違規行為，既形成了阻斷機制，又促進了行風建設。藥房托管可發揮“市場”和“監管”的雙重作用，促進臨床合理用藥，從而形成藥品生產、流通、消費3 個環節的利益相互制約機制，有利于醫藥購銷環節的規范運作，保證藥品質量和用藥安全，同時可以減少偷漏稅現象，國家稅收得以保障。

2.6 促進醫院內部管理機制的轉變

藥房托管可以促使醫院管理機制的轉變，專注于臨床藥學服務，從傳統的藥學供應服務模式轉化為提供個性化的臨床藥學服務，從而提高醫院的質量和安全管理水平。醫院還可將用于保障藥品供應資金回籠，用于醫院的各項建設，提高資金的使用效率。

3 弊端

3.1 影響醫院藥事活動的可持續發展

當醫院藥品經營被醫藥經營企業托管后，由于雙方的權屬分離和經營目標不同，必將導致各方利益分配格局的博弈，最終導致醫院藥事活動的扭曲。隨著醫藥衛生體制改革和醫院質量管理的不斷深入，需要藥劑科參與的醫院管理項目越來越多，使得藥劑科的運營成本節節攀升，經濟效益不斷降低，出現與托管企業經營目標背道而馳的現象，最終會嚴重影響醫院藥事活動的可持續發展[13]。

3.2 托管協議操作存在不足

由于托管雙方的經驗不足，簽訂的《藥房托管協議》缺乏科學性[14]:托管的形式還是相當單純、相當原始，缺乏多樣性、靈活性、新穎性和現代性，屬于“半托管“模式;承包確定的利潤基數過高，難以提高托管企業的積極性;由于托管雙方對托管認識不充分、責權利梳理不清，簽訂托管合同時內容和范圍界定不清晰，會直接影響藥學管理的工作質量和發展，當出現責任事故時，導致責任劃分不清;合同期限定得過短;企業對醫院要求貯備的應急處突藥品基數準備、反應、組織較慢，急救藥、價廉藥品、稀缺藥品、生化制品等藥源常與醫院的臨床需求有一定差距。

3.3 藥學人員職業規劃受到一定阻礙

由于藥學人員全歸托管企業管理，有助于藥學人員業務水平提高的繼續教育、科研、臨床藥學工作、醫院藥事管理和工作環境平臺等的創建缺位，會造成藥學人員歸宿危機問題，使得其個人職業規劃難以實現。

3.4 醫院臨床用藥和藥學服務保障性不足

若醫院對藥品臨床使用監管存在缺陷，可能會產生新的利益群體，患者的利益不能得到充分保障。由于中藥飲片、院內制劑不在托管范圍內，企業無利潤可言，會對醫院的臨床使用產生不良影響。當企業對經營藥品議價后，實際上提高了企業利潤空間，但藥品的價格仍按照原價調劑，患者未得到任何好處，導致醫院“看病貴”問題并未真正解決。臨床藥學工作開展滯后，導致藥物不合理使用，不利于科學合理和經濟用藥。

3.5 托管中各種矛盾交織

由于托管后許多常見問題并未得到實質性解決，實行藥房托管的時機尚不成熟。從影響藥房托管的外部條件看，目前醫院藥房托管中各種矛盾還比較突出:一方面，醫藥商業企業的藥品毛利率普遍較低，而較高要求的藥品保障和配送能力又加大了運營成本，部分商業企業“入不敷出”;另一方面，各項配套政策不能同步實施，各種規定還不完善，給某些企業提供了“鉆空子”的機會，會造成市場新的不公平競爭。因此，“在當前形勢下，商業公司托管醫院藥房，必須得到政府的支持，才能將這一模式擴大化，集約化，從而降低成本”。此外，必要的“財政補償、藥事服務費和提高醫療服務收費標準”等政策的推行，才能真正保證醫療衛生的公益性，保障醫療機構的經濟收益。但醫藥分開的政策倡導和醫藥分家的市場經營環境脫節、不協調甚至矛盾，同樣給醫藥公司托管醫院藥房帶來嚴峻的挑戰。

4 應對思考

4.1 均衡利益、增強社會責任感

要讓參與醫院藥房托管的各方增強社會責任感和建立相互制約機制，均衡各方的適度經濟利益。醫院藥房所有者、經營者之間的權利義務關系必須加以明晰，雙方都應本著承擔社會責任的基礎上，友善地處理好雙方利益分配關系。為此，醫院應該作出適當讓步，降低托管企業的經營風險，逐步提高醫院藥事與藥物治療的管理水平;托管方對托管后出現的各種新問題認識不足，應與醫院一起共同面對。

4.2 醫院要優選托管企業

醫院選擇托管企業，必須通過恰當的平臺，符合國家相關政策條件，依據公平、公正和客觀原則，制訂綜合評定標準，優選出托管經營實體，選擇那些對社會責任感強、經營規模較大、藥品管理和服務水平高、利潤追逐適度、善于組織醫院藥事活動的醫藥企業。

4.3 醫院和托管企業要合力提升藥學服務水平

醫院應加強托管企業的管理，鼓勵強強聯合，擴大托管范圍和規模，從而有利于實現政府、醫院和托管企業的共同目標。托管企業可通過電子商務活動和醫院藥品信息化管理平臺提高工作效率，把藥學人員從繁重的物流管理事務中解脫出來，轉變醫院傳統藥物管理模式，通過藥品物流配送、推行“零庫存”管理，使醫院從過去以單純出售藥品為目標轉變為以更好地開展藥學服務為主要推動力，為患者提供個性化藥學服務。在符合國家相關政策的條件下，托管雙方應通過提高臨床藥學服務和合理用藥水平，逐步調整藥品的收入結構，著力解決“看病貴”問題。

4.4 引入第三方機構評估托管行為

應通過第三方機構對托管雙方進行公平、公正和科學的評估，規范醫院行為，對那些不承擔社會責任意識不足的托管經營企業實行動態調整，從而促進托管目標的實現。

4.5 建立藥學人員激勵機制

應幫助醫院藥學工作者明確職業規劃、提供工作平臺和合理提高待遇，使其真切感受到是托管工作的參與者，通過激勵機制的建立提升其主人翁意識，從而提高臨床藥學工作的質量。

4.6 托管雙方應共同促進臨床合理用藥

托管企業應依從臨床醫師的用藥習慣和特點，遵守國家相關政策(藥品招標政策、國家基本藥物政策、各級社保政策等)，按照《醫院藥品供應目錄》供應藥品，通過制訂臨床路徑規范藥品的品規。醫院要加強藥品經營的監管，建立相應的網上平臺系統，防止醫藥腐敗行為。

4.7 國家應完善相應法規

國家應制定相關法律法規，明確托管合同性質，保障合同雙方的合法利益;政府應當逐步制訂和完善醫院補償機制的相關政策，鼓勵托管雙方降低藥品價格、讓利于民，體現醫院的公益性。

4.8 藥學工作人員應由醫院統一管理

隨著醫院質量管理和行政管理理念的變化，醫院藥事活動的內涵和外延不斷發展，導致藥學人員的工作重心轉移到臨床藥學、靜脈用藥調配、醫院質量管理控制等方面，因此建議藥學人員必須由醫院統一管理，這樣醫院才能把握醫院藥事質量管理的方向，從而有利于實現藥房托管的目標。

筆者認為，要搞好醫藥分家，解決“看病難、看病貴”問題，必須政府出面，加大對醫院的投入，充分體現醫院的公益性。從現狀來看，要在“三權”分離的條件下，實現醫院藥房托管的目標，還要經過一個漫長的探索過程。

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