嬰幼兒暫時性高磷酸酶血癥2例并文獻復習

徐娜，張宛夏

嬰幼兒暫時性高磷酸酶血癥(transient hyperphosphatasemia of infancy and early childhood，THI)是指嬰幼兒在無肝或骨疾病的情況下出現血堿性磷酸酶(ALP)暫時性、孤立性升高。雖臨床報道不多，但其在嬰幼兒可能為一種相對常見現象，對兒童生命無威脅，為一種良性現象。下面本文就通過兩例病例介紹及相關文獻復習與大家共同學習THI的病因、發病機制及診療相關知識。

1 臨床資料

病例1,患兒，男，19個月，2012-11-08因發熱1 d伴一過性抽搐入院。發熱最高體溫38.5 ℃，無寒戰，無咳喘，無嘔吐及腹瀉，抽搐表現為：雙目上翻、口吐泡沫，四肢抽動，呼之不應，持續約1～2 min自行緩解。入院查體：精神不振，神志清，體溫39.7 ℃，咽充血，雙側扁桃體不大，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。入院診斷上呼吸道感染、熱性驚厥。入院后查血常規：白細胞14.53×109/L，中性粒細胞68.1%，淋巴細胞25.2%，血小板318×109/L，血紅蛋白104 g/L，C反應蛋白40.6 g/L；心肌酶、電解質正常；肝功能：堿性磷酸酶2 359 U/L，余大致正常；視頻腦電圖正常，進一步查腕部X線攝片未見異常，考慮患兒堿性磷酸酶升高明顯，但腕部X線攝片及肌酐、谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶等生化指標未見異常，考慮為暫時性高磷酸酶血癥的可能性較大，未予特殊處理，給予醒腦靜清熱醒腦、能量保護腦細胞等處理，患兒體溫平穩，治療4 d痊愈出院，于出院2個月后復查堿性磷酸酶恢復正常，182 U/L，復查肝腎功正常。

病例2,患兒，男，18個月，2013-04-23因發熱、聲音嘶啞半天伴一過性抽搐入院。入院前最高體溫39.2 ℃，偶有咳嗽，為犬吠樣，無腹痛，無吐瀉，抽搐表現為雙目凝視，口周青紫，口吐泡沫，周身發硬，無明顯四肢抽動，呼之不應，約1 min緩解。入院查體：精神不振，神志清，體溫39.7 ℃，咽充血，雙側扁桃體Ⅰ度大，充血，未見膿栓，聲音嘶啞，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音粗，可聞及吸氣性喉喘鳴，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。入院診斷急性喉炎、熱性驚厥。入院后查血常規：白細胞10.03×109/L，中性粒細胞50.1%，淋巴細胞45.2%，血小板234×109/L，血紅蛋白112 g/L，C反應蛋白0.6 g/L；心肌酶、電解質大致正常。肝功：堿性磷酸酶1 817 U/L，余正常；視頻腦電圖：醒睡各期可見雙側額、中央區少量尖慢波散發，腕部X線攝片未見異常。因患兒僅有堿性磷酸酶升高，余生化等檢查未見明顯異常，考慮診斷高堿性磷酸酶血癥，入院后應用喜炎平清熱解毒、腎上腺素、布地奈德霧化減輕喉頭水腫、能量保護腦細胞等治療，治療5 d后痊愈出院，于出院3個月后復查堿性磷酸酶、肝腎功均正常。

2 討論

以上兩例患兒均為幼兒，急性起病，同時存在病毒性感染及熱性驚厥，常規血生化檢查發現堿性磷酸酶升高，余無陽性檢查結果，未經特殊處置，復查堿性磷酸酶均恢復正常，臨床診斷THI。

THI在臨床上一般不被過多關注，常在健康兒童查體過程中或住院患兒檢測中被偶然發現，患病患兒中以急性病毒感染性疾病多見，亦可見于某些非感染性疾病，如白血病、淋巴瘤、驚厥性疾病等[1]，少數病例可能與使用某些藥物有關(苯巴比妥、環孢素、復方新諾明等)[1]。多發生于5歲以下兒童。國內劉紅霞等[2]曾對THI流行病學進行分析示健康嬰幼兒中THI發生率為2.8%。亦有研究顯示，兒童中THI發生率可能超過2.8%[3]。

對于該病的確切病因及發病機制，目前尚無統一定論。一些學者認為高危因素如病毒性感染[4]、生長發育遲緩[5]及維生素D代謝狀況[6]可促使THI發生，但劉紅霞等[2]研究顯示，病毒感染與THI的形成發展有關，而生長發育遲緩、維生素代謝狀況、甲狀旁腺激素和血清微量元素水平與THI形成發展無明確相關性。

對于THI診斷目前常被提及的為Kraut等[7]制定的標準：(1)年齡<5歲；(2)體格檢查和實驗室檢查無骨骼及肝臟疾病證據；(3)骨骼和肝臟堿性磷酸酶同工酶水平升高；(4)ALP水平在4個月內恢復至正常范圍。診斷時血清ALP應超過同齡參考值3倍以上或超過成人參考值5倍以上[8]，但以上標準并非絕對，如THI在成人也可發生；有報道ALP可達成人上限的70倍左右[1]；ALP水平4個月以后恢復正常值，甚至更長。對于標準中的提及的骨及肝臟堿性磷酸酶升高目前觀點亦不統一，1988年Schonau等[9]曾提出電泳法檢測發現異常ALP同工酶區帶為THI最典型特征。但對于異常同工酶的類型無明確定論，首先了解一下人體內ALP同工酶，人體內的ALP同工酶有4種[1]：腸型、生殖細胞型、胎盤型、組織非特定型，其中后者進一步修飾為肝、骨、腎等同工酶，有學者報道發生THI時，以肝型和(或)骨型的ALP同工酶水平升高為主，但以往ALP電泳結果表明并非如此，因此不能把骨骼及肝臟同工酶檢測陽性作為THI確診的必備條件。

結合以上標準，對于臨床上發現5歲以下兒童ALP升高超過成人5倍以上，應進一步行血鈣、磷、肌酐、谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶檢測，查腕部X線檢查，如上述檢測均正常，則考慮為THI的可能性極大，2～3個月后予以復查AKP及上述生化指標，如ALP指標仍較高或存在生化指標異常，則需注意行骨掃描、肝膽胰脾B超等除外引起ALP異常增高的其他原因，如骨腫瘤、肺腎梗死、肝病等，對于其他臨床少見病例也應有所認識，如持續性家族性THI、持續性非家族性無癥狀的THI、原發性特發性THI、Jansen型干骺端軟骨發育不良、餐后暫時性THI等[1]，避免誤診為THI。對于上述少見病例均各有其特點，在此不多做解釋。

限于本院檢測水平限制，未能對本文2例患兒進行同工酶檢測，未能進一步明確THI相關的同工酶類型，較為遺憾，但本文2例患兒已具備：(1)小于5歲，生長發育正常；(2)伴隨病毒性感染引發的熱性驚厥；(3)基本除外肝腎、骨骼等疾病；(4)血清ALP高于成人正常值5倍以上；(5)2個月后復查恢復正常，基本可確診。

THI為小兒的一種常見狀態，其預后較好，結合本文2例患兒出現高堿性磷酸酶時均伴隨驚厥發作及病毒性感染，且既往學者亦提出THI與驚厥性疾病及病毒性感染有關，以此進一步證實THI與病毒性感染關系密切，推測驚厥與堿性磷酸酶異常增高有著潛在的關聯，但限于本文病例數不多且檢測技術不足未能提出進一步證實關聯所在，較為遺憾。本文旨在通過對2例THI患兒病例介紹及文獻復習使臨床兒科醫師增加對ALP及其升高所致THI的了解，認識到THI這一健康狀態的重要的意義，從而對臨床中出現的高堿性磷酸酶做出合理、恰當的處理。

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(收稿日期：2013-11-25)