兒童實體腫瘤5例臨床分析

施品英，沈鳴

兒童腫瘤臨床表現不典型，特別是早期診斷比較困難，易造成誤診。為了提高對兒童腫瘤的診治水平，現分析本院2004-04-29/2011-12-19收治的5例兒童實體腫瘤的臨床特征及診治經過，報道如下。

1 病例資料

例1，患兒男，4歲2個月，2011-08-11初診。主訴：腹痛3 d。3 d前無明顯誘因出現陣發性腹痛，以臍周為主，無發熱，無吐瀉。既往體健。查體：生命體征平穩，神志清，頸軟，心肺無異常，腹軟，全腹未及包快、無壓痛反跳痛，脊柱無畸形，神經系統檢查無異常。腹部B超：腸系膜淋巴結腫大，肝膽脾胰、雙腎輸尿管膀胱未見異常；腹部CT未見異常；肝腎功能、心肌酶譜、血尿糞常規、血尿淀粉酶、電解質、C反應蛋白、支原體抗體均無異常。診斷：腸系膜淋巴結炎。予抗感染及對癥治療，腹痛無好轉。

2011-08-14家長自行轉至南通瑞慈醫院，查腦電圖：異常睡眠腦電圖；頭顱MRI：雙側小腦、腦干及環池內多發異常信號；腦脊液檢查：外觀血性、混濁，白細胞134×109/L,紅細胞1 600×109/L，多核65%，單核35%，潘氏試驗(++)，乳酸脫氫酶976 IU/L,腺苷脫氨酶88.4 U/L,葡萄糖0.56 mmol/L,蛋白45 967 mg/L,腦脊液涂片抗酸染色未見結核菌；胸片未見異常；血沉正常。診斷：化膿性腦膜炎？顱內腫瘤？腸系膜淋巴結炎。予抗感染、降低顱內壓、靜脈注射丙種球蛋白治療，患兒病情無好轉。2011-08-16上午患兒出現雙下肢疼痛，下午雙下肢感覺喪失伴排便障礙；次日發熱，體溫38 ℃左右。

2011-08-18轉入復旦大學附屬兒科醫院，查體：體溫38 ℃，神志清，呼吸平穩，頸有抵抗，心率120次/分，雙上肢肌力、肌張力正常，雙下肢肌力0級、肌張力減低，平臍以下感覺喪失，腹壁反射、提睪反射、膝反射消失，無病理反射。頭顱MRI增強：腦內多發異常信號；脊椎MRI增強：延髓腦干腹側、上段胸髓背側占位，胸椎管內多發髓外硬模下占位伴胸髓增粗，脊髓末端增粗伴腰骶椎管內占位，L3-4右側椎間孔占位；腫瘤標記物：甲胎蛋白0.92 μg/L,神經元特異性烯醇化酶40.39 μg/L；胸腹部增強CT、骨掃描、血培養、尿培養無異常。據此顱內脊髓多發性腫瘤診斷明確。予抗感染、營養神經、降顱壓及支持對癥治療。2011-09-08全麻下行椎管內占位活檢術，次日患兒出現意識障礙、呼吸困難，術后第2天家長放棄搶救自動出院后死亡。病理報告：腰椎L3-4大片壞死，部分可見小圓細胞成菊形團樣排列，考慮為惡性小細胞性腫瘤。

例2，患兒男，2歲6個月，2008-12-22初診。主訴：發熱起伏雙下肢疼痛18 d，咳嗽3 d。患兒2008-12-04起發熱，外院予抗感染、退熱等治療，3 d后熱退，但小兒出現雙下肢疼痛，以髖關節處明顯。2008-12-13在南通市第一人民醫院就診查乳酸脫氫酶755 U/L，α-羥丁酸脫氫酶552 U/L，磷酸激酶同工酶26 U/L；血常規正常。予營養神經治療，患兒雙髖關節疼痛癥狀無好轉。2008-12-15轉至南通瑞慈醫院就診，查血沉55 mm/h，C反應蛋白29.3 mg/L；雙髖關節MRI：骨盆區軟組織及骨質多發異常信號，考慮炎性病變可能大，兩側髖關節少量積液；自身抗體ENA、ANA系列及類風濕因子均正常；抗鏈球菌溶血素O陰性。予抗感染治療患兒雙髖疼痛稍有好轉，入院前3 d患兒再次發熱，體溫最高40.0 ℃，伴寒戰，咳嗽陣作，繼續抗感染治療3 d并口服布洛芬，患兒病情無好轉，為求進一步診治入住本院。既往體健。入院查體：體溫38.0 ℃，神志清，咽充血，兩肺呼吸音粗，心率120次/分，心音有力，腹軟，未及包塊，雙髖關節局部皮膚無紅腫、外展稍受阻，神經系統檢查無異常。入院診斷為發熱待查：(1)急性支氣管炎，(2)雙髖關節滑膜炎？(3)風濕性疾病？入院后予抗感染及支持對癥治療，患兒病情無好轉。入院后查血沉、C反應蛋白、乳酸脫氫酶、磷酸激酶同工酶、α-羥丁酸脫氫酶進一步增高；多次查血常規提示有輕度貧血，最低血紅蛋白91 g/L，白細胞偏低，最低3.3×109/L；血清鐵蛋白505.4 μg/L；2008-12-29骨髓涂片報告：見到轉移性瘤細胞團，外形不規則，胞漿量少融合，灰藍色，核大小不一，核仁不清；退化細胞易見；粒系：原始細胞未見，余各期均見到；紅系增生一般；淋巴系增生相對偏低。結論：本髓象見轉移瘤細胞，診斷考慮神經母細胞瘤。2008-12-30全身CT平掃：右側腎上腺區占位性病變，余無異常；免疫球蛋白IgG、IgA、IgM正常；結核抗體陰性；心電圖、心臟彩超未見異常。明確診斷：神經母細胞瘤。家長放棄進一步治療，患兒于2個月后死亡。

例3，患兒男，6歲3個月，2011-12-19初診。主訴：雙下肢疼痛3 d，發熱6 d。患兒2011-12-10/12有間歇性輕度雙下肢疼痛，2011-12-13發熱，在南通大學附屬醫院就診，查血常規正常；血沉74.0 mm/h；乳酸脫氫酶1 072 U/L,α-羥丁酸脫氫酶949 U/L,磷酸激酶同工酶67.7 U/L。予抗感染治療未見效。既往體健。入院查體：體溫37.6 ℃，神志清，咽充血，扁桃體Ⅰ度腫大，心肺無異常，腹軟，未及包塊，神經系統檢查無異常。入院診斷為發熱待查：(1)急性上呼吸道感染，(2)感染后肌炎？予抗感染、布洛芬退熱等治療。入院查谷丙轉氨酶22 U/L，谷草轉氨酶90 U/L，乳酸脫氫酶830 U/L，血沉108 mm/h；C反應蛋白25.8 mg/L；抗O、類風濕因子、血常規、磷酸激酶同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ正常；心臟彩超正常；胸片示兩下肺紋理增多。入院第2天夜間患兒再次出現雙下肢疼痛，次日查腹部B超示右側腎上腺占位。后轉至復旦大學附屬兒科醫院確診為神經母細胞瘤，予手術切除并化療。目前病情尚穩定。

例4，患兒男，3歲9個月，2004-09-22初診。主訴：發熱13 d。患兒于2004-09-08預防接種“麻疹及乙肝疫苗”，次日始發熱，偶咳，當地醫院予抗感染及退熱治療，發熱不退，咳嗽加重，入院前2 d始出現雙膝關節疼痛，查胸片示肺紋理增多，為進一步診治收住院。入院查體：體溫38 ℃，神志清，頸胸部有少量充血性皮疹，右頸部可及黃豆大淋巴結2枚，咽充血，兩肺呼吸音粗，心腹無異常，四肢及神經系統檢查無異常。入院診斷為發熱待查:(1)急性支氣管炎，(2)敗血癥？入院后查第1次血常規：白細胞計數5.1×109/L，中性粒細胞29.5%，淋巴細胞65.6%，血紅蛋白84 g/L,血小板70×109/L；血沉58 mm/h；C反應蛋白47.7 mg/L；乳酸脫氫酶761 U/L,α-羥丁酸脫氫酶870 U/L,谷草轉氨酶73 U/L；抗O、類風濕因子、磷酸激酶同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ、免疫球蛋白、電解質、EB-IgM、結核抗體、支原體抗體、ENA系列、腹部B超正常。入院后予抗感染、布洛芬退熱及支持治療，病情無好轉，血培養無菌生長，多次查血常規提示有貧血，最低血紅蛋白82 g/L，血小板偏低，最低70×109/L，考慮腫瘤可能。2004-09-28胸腹部CT示T5-7椎體右側見4.3 cm×3.5 cm塊狀影，內見斑點狀鈣化，無骨質破壞，椎間孔無擴大，肺及腹部未見異常，考慮后縱膈腫瘤(惡性可能大)。明確診斷縱膈腫瘤。家長放棄進一步治療，于出院后3個月死亡。

例5，患兒男，5歲2個月，2004-04-29初診。主訴：頭痛4 d，嘔吐3 d。病程中無發熱。2004-04-15患兒曾患上呼吸道感染，1周后痊愈。查體：生命體征平穩，神志清，精神萎，面色黃，頸稍抵抗，心、肺、腹無異常，克氏征陽性，四肢肌力肌張力正常。入院查血常規、C反應蛋白、肝腎功能、電解質正常；2004-04-29腦脊液無色透明，潘氏試驗陰性，白細胞計數0.6×106/L,總蛋白0.2 g/L，糖3.1 mmol/L,氯化物127 mmol/L。入院診斷：病毒性腦炎。治療予抗感染、甘露醇及白蛋白降低顱內壓及支持對癥治療，頭痛嘔吐減輕，但甘露醇減量后頭痛、嘔吐加重，2004-05-07查頭顱CT示第三腦室后下方占位性病變伴幕上腦積水，頭顱MRI示右側間腦、四疊體可見類圓形異常信號占位，大小約1.8 cm×2.9 cm,邊界基本清晰，T1加權呈低信號，T2加權呈高信號，FLAIR呈中高信號，DWI呈等低信號影，增強掃描后病灶呈兩個環狀強化、內壁欠光整、周圍無明顯水腫，病灶有占位效應，幕上腦室擴大，中線無移位，頭皮軟組織及顱骨無異常。診斷右側間腦、四疊體占位，考慮膠質瘤可能大；幕上腦室梗阻性腦積水。家長放棄進一步治療，半年后死亡。

2 討論

近年來由于環境的污染、人口的急劇增長導致人類生存環境不斷惡化，使得小兒惡性腫瘤的發病率逐年上升。國內3億兒童中每年約有3萬兒童罹患惡性腫瘤，其中1/3為白血病，2/3為實體瘤。限于經濟條件和診治水平，不少患兒得不到及時明確診斷和系統的治療，生命受到極大威脅。作為基層醫院，做好兒童腫瘤的早期識別、及早明確診斷以便進一步系統治療，是一件有意義的工作。

兒童腫瘤少見成人腫瘤的典型征象，發病早期無特異性臨床癥狀，患兒自訴癥狀能力較差，以及臨床醫生對疾病特點認識不足，早期發現較為困難，往往延誤診斷。本組資料中例1以腹痛為首發癥狀，腹部B超提示腸系膜淋巴結腫大，誤診為腸系膜淋巴結炎，為了排除腹型癲癇予查腦電圖，結果腦電圖有異常，進一步查頭顱MRI：雙側小腦、腦干及環池內多發異常信號，腦脊液檢查：白細胞、紅細胞及蛋白明顯增高,考慮化膿性腦膜炎及顱內腫瘤可能，患兒出現截癱后經頭顱、脊椎MRI增強明確診斷為顱內脊髓多發性腫瘤。脊髓腫瘤屬于椎管內腫瘤，椎管內腫瘤可以疼痛為首發癥狀，而且疼痛可發生在出現明顯的神經系統體征之前，因而易造成誤診[1]。疼痛是因神經根受刺激所致，部位較固定，疼痛范圍常限于受刺激神經根的分布區域，T8～T12神經根痛常表現為腹痛，易被誤診為腹腔內病變，本例因腹痛、B超提示腸系膜淋巴結腫大而誤診為腸系膜淋巴結炎。腦脊液檢查細胞數明顯增多是因腫瘤細胞脫落及損傷所致，由此而誤診為化膿性腦膜炎。小兒椎管內腫瘤少見，神經根痛發生率較成人脊髓腫瘤患者低，故更易誤診。本例發病時已是疾病晚期，從發病到死亡僅1個月。

例2、例3、例4均有發熱，都首先被診斷為感染性疾病。例2及例4因有發熱、咳嗽病初診斷為急性支氣管炎，予抗感染治療無效，多次查血常規提示有輕中度貧血、白細胞或血小板偏低，進一步查骨髓象及CT平掃才分別明確診斷為神經母細胞瘤、縱膈腫瘤。分析例2、例3及例4的臨床資料有如下共同特點：(1)有發熱、骨關節疼痛；(2)乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶明顯升高；(3)血沉、C反應蛋白增高明顯；(4)例2及例4有造血功能下降。因有例2及例4這2例的經驗教訓，例3于入院2 d后即明確右側腎上腺占位，馬上轉至復旦大學附屬兒科醫院確診為神經母細胞瘤，予手術切除并化療，效果良好。神經母細胞瘤是高度惡性腫瘤，多見于男孩，其原發瘤大部分位于腹部，來源于腎上腺或交感神經節，其次位于胸部主要是后縱膈。80%神經母細胞瘤在CT掃描上找到鈣化灶。晚期神經母細胞瘤患兒有血清鐵蛋白及血清乳酸脫氫酶增高，血清鐵蛋白及血清乳酸脫氫酶的濃度是對預后判斷的有力指示[2]。本組中的例4特點與之甚相符，故神經母細胞瘤可能較大，但因其家長放棄治療而未能進一步明確。

例5有頭痛嘔吐，腦脊液常規及三物定量正常，因其發病前有上呼吸道感染史而首先診斷為病毒性腦炎，在治療過程中脫水劑不能減量才考慮有顱內腫瘤，后經頭顱CT、MRI明確。例2、例4及例5在明確腫瘤后家長放棄進一步治療，不久死亡。

本組5例患兒均為男性，一是與本組資料例數較少有關，另外可能與某些腫瘤好發于男孩有一定關系；年齡2歲6個月至6歲3個月，以5歲以下居多。

兒童惡性實體性腫瘤較少見全身癥狀，由于其惡性腫瘤生長速度很快，即使腫瘤已生長的較大，也很少見明顯的消瘦、貧血、惡液質。但兒科醫師如能提高對腫瘤的認識，認真仔細地體檢，仍可發現部分早期腫瘤患兒。通過本組資料的臨床特征分析，筆者認為如出現以下情況，應考慮有惡性腫瘤存在的可能：不明原因的發熱、腹痛；反復頭痛嘔吐；骨關節疼痛；無痛性腫塊；造血功能下降(貧血、白細胞減少、血小板減少)；乳酸脫氫酶、血沉明顯增高等。CT、MRI檢查能幫助及早明確診斷以便爭取時機做根治性治療，部分腫瘤早期積極治療效果良好。

[1] 范大會.脊髓腫瘤誤診闌尾炎1例分析[J].中國社區醫師：綜合版，2007,20(9):83-84.

[2] 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2002:2280-2281.

(收稿日期：2013-10-24)