1例室間隔缺損術后患兒的藥學監護

王延飛，李 澤，史國兵，趙慶春（.沈陽軍區總醫院藥劑科，遼寧 沈陽 0840；2.沈陽藥科大學藥學院，遼寧 沈陽 006）

1例室間隔缺損術后患兒的藥學監護

王延飛1,2，李 澤1，史國兵1，趙慶春1（1.沈陽軍區總醫院藥劑科，遼寧 沈陽 110840；2.沈陽藥科大學藥學院，遼寧 沈陽 110016）

1例11個月男性患兒，因感冒入院發現心臟雜音，超聲心動圖檢查示：室間隔缺損，為行室間隔缺損修復術入院。患兒術后并發肺部感染，醫生經驗性給予頭孢哌酮/舒巴坦，根據藥敏結果且考慮患兒為幼齡，臨床藥師建議將本品替換為美羅培南；患兒術后繼發肺動脈高壓，建議在使用安立生坦、前列地爾的前提下，給予吸入用伊洛前列素；患兒術后并發室上性心動過速，給予艾司洛爾和胺碘酮抗心律失常，期間定期監測患兒血壓、心率、血象及體溫，并關注藥物相關性不良反應。經對癥治療，患兒病情穩定出院。

室間隔缺損；術后并發癥；藥學監護；臨床藥師

室間隔缺損是一種心室間隔發育不全或相互融合不良的先天性心臟病，約占先天性心臟病的7% ～ 8%，發病原因可能與遺傳、環境或藥物等因素有關[1]。由于嬰幼兒其特殊的生理特點，特別是低體質量合并肺動脈高壓的患兒，心臟手術的死亡率及術后并發癥的發生率較高[2]。本文通過介紹臨床藥師參與1例室間隔缺損術后患兒的藥學監護過程，為該類疾病的臨床治療提供參考。

1 病例概況

患兒，男性，11個月5天，發現心臟雜音6個月余，為行手術治療入院。超聲心動圖示：室間隔缺損，肺動脈高壓。心電圖示：右心房肥大。胸片示：雙肺充血。患兒平素體質弱，活動耐力差。既往有肺炎病史，無食物、藥物過敏史。入院查體：T 36.5 ℃，P 114次·min-1，R 24次·min-1，體質量8.4 kg，BP 87/49 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。血常規：WBC 12.4×109·L-1，中性粒細胞百分比25.9%，PLT 436×109·L-1，紅細胞比積34.3%，Hb 110 g·L-1。入院診斷：室間隔缺損，肺動脈高壓。

2 主要治療經過

手術當日，術前給予頭孢呋辛預防感染，多巴胺持續泵入預防低心排出量綜合征，米力農持續泵入用于強心及擴張肺血管[3]，手術過程順利。術后第1天，患兒血象、體溫升高，胸片示右肺斑片狀陰影，醫生經驗性給予頭孢哌酮/舒巴坦，同時給予氨溴索化痰。術后第5天，患兒術后繼發肺動脈高壓，給予安立生坦、前列地爾聯合吸入用伊洛前列素治療。由于患兒不能進食，營養狀態差，且心臟手術后全身血液灌注不足，故給予人血白蛋白改善血容量，同時加用復方氨基酸提高免疫力。術后第9天，患兒血象較高，且間斷發熱，行痰培養及藥敏試驗，結果顯示為洋蔥伯克霍爾德菌（Burkholderia cepacia，BC），根據藥敏結果并考慮患兒為幼齡，臨床藥師建議將抗生素替換為美羅培南，之后患兒血象、體溫逐漸恢復正常，肺部炎癥逐漸吸收，感染得到控制。術后第12天，患兒心率加快，發生室上性心動過速，給予艾司洛爾、胺碘酮控制心率，患兒心率逐漸恢復正常。

3 臨床藥學監護

3.1 抗菌藥物的選擇

心臟手術雖屬于Ⅰ類清潔手術，但涉及重要器官，為避免感染造成嚴重后果，術前通常選擇第一、二代頭孢菌素預防感染，故患兒術前使用頭孢呋辛預防感染。參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]，對于心血管外科Ⅰ類切口，術后抗菌藥物總的預防時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h。但術后48 h后，患兒血象及體溫依舊偏高，胸片示右肺斑片狀陰影，聽診右肺可聞及痰鳴音，提示患兒術后并發感染。根據《兒童醫院獲得性肺炎管理方案（2010版）》[5]，患兒術后痰多，病原菌隨口咽部分泌物進入下呼吸道的可能性較大，易感染肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和腸道革蘭陰性桿菌等。患兒原有心肺基礎疾病、機械通氣等危險因素，根據《小兒急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）》[6]，當考慮為假單胞菌等革蘭陰性細菌感染時，可經驗選用頭孢哌酮或（頭孢哌酮/舒巴坦）或頭孢他啶或頭孢吡肟或（替卡西林/克拉維酸）或（哌拉西林/他唑巴坦），故醫生經驗性升級抗菌藥物為頭孢哌酮/舒巴坦適合患兒目前情況，臨床藥師根據患兒低齡、低體質量的特點，建議將劑量調整為0.25 g，ivgtt，bid，期間密切關注患兒血象及體溫。

用藥8 d后，痰培養及藥敏結果回報為BC，該菌在醫院環境中大量存在，易引起醫院感染流行[7]。藥敏結果提示，BC對頭孢哌酮/舒巴坦不敏感，而對美羅培南、左氧氟沙星、復方新諾明等敏感，對于低齡患兒來說，臨床藥師考慮喹諾酮類藥物會影響患兒軟骨發育，磺胺類藥物易使肝功能尚不完善的低齡患兒發生高膽紅素血癥，因此建議醫生選用美羅培南，并根據患兒體質量調整給藥劑量為0.12 g，ivgtt，tid，用藥后密切關注患兒體溫及血象變化，經積極治療后，患兒肺部感染明顯好轉。

3.2 術后反應性肺動脈高壓藥物的選擇

心臟手術可能損傷肺動脈內皮血管，導致術后反應性肺動脈高壓，可選用內皮素受體拮抗劑、5型磷酸二酯酶抑制劑、前列腺素類及鈣通道阻滯劑。術后第5天患兒繼發術后反應性肺動脈高壓，考慮患兒低齡并且病情危重，最終選擇安立生坦、前列地爾聯合吸入用伊洛前列素降低肺動脈壓力。

針對該患兒低齡、器官發育不全的特點，應盡量選用對肝臟損害較小的藥物。安立生坦是一種高選擇性內皮素受體拮抗劑，可防止血管過分收縮，進而緩解肺動脈高壓癥狀，與波生坦相比，安立生坦對患兒肝臟影響較小，因此臨床上常選用安立生坦治療小兒肺動脈高壓。在使用過程中臨床藥師應關注患兒轉氨酶的變化，如果出現明顯升高的現象，需及時提示醫生減量或停藥。

前列地爾通過降低肺血管阻力降低肺動脈壓力，可改善術后患兒心腦腎等血管的微循環障礙，使用時采取持續泵入的給藥方式，一方面可防止藥物輸入速度不均和藥物外滲，另一方面還可降低靜脈炎的發生[8]。本例患兒病情較重，臨床藥師建議加用吸入用伊洛前列素，該藥是一種穩定的依前列醇類似物，在治療成人肺動脈高壓的有效性及安全性已得到證實[9]，同時在兒科領域也具有一定療效。臨床藥師考慮該患兒血壓較低，而霧化吸入對體循環血壓影響較小，克服了大多數傳統靜脈用血管擴張劑造成體循環低血壓和增加肺內分流等缺點，且三藥聯合不僅起到擴張肺血管的作用，還能改善患兒術后各器官血流灌注不足的癥狀。

3.3 術后抗心律失常藥物的選用

心律失常是心臟手術后常見的早期并發癥之一，對于早期心律失常可采取維持心肌氧供需平衡、補鉀及糾正低心排血量等措施，效果不明顯時可給予抗心律失常藥物[10]。

該患兒術后并發室上性心動過速，采取補液、補鉀等措施后，心率仍波動在120 ～ 170次·min-1，醫生加用艾司洛爾和胺碘酮抗心律失常。根據《胺碘酮抗心律失常治療應用指南（2008）》[11]，胺碘酮與β受體阻滯劑合用后，可降低心臟性死亡、心律失常及猝死的發生率。艾司洛爾是一種超短效β受體阻滯劑，在快速降心率的同時，還可有效維持心肌的氧供需平衡，但應用此藥時可能會導致低血壓，故需注意監測患兒血壓、心率。胺碘酮具有潛在的致命性器官毒性，建議短期服用并注意監測心電圖、甲功等。術后早期用藥應避免使用洋地黃類藥物，一方面該類藥物不能立即生效，易導致病情延誤；另一方面心臟手術后，腎臟血流灌注降低，藥物排泄減少，易發生洋地黃蓄積中毒。如果后期患兒疾病變化需使用洋地黃類藥物，為避免藥物中毒，首先應密切關注患者是否出現食欲不振、頭暈、視覺錯誤等洋地黃中毒常見癥狀，另外需定期監測血藥濃度。術后一般選用改善血容量、降低心腎負荷的多巴胺或多巴酚丁胺，多巴胺對血管效應因劑量而異，小劑量多巴胺主要通過激動多巴胺受體使血管擴張，降低外周阻力，腎血流量增加，進而改善腎功能；多巴酚丁胺主要作用于心臟β1受體，有較強正性肌力作用，可提高心排出量及降低肺毛細血管阻力。

3.4 出院用藥指導

患兒出院后需繼續服用利尿劑及安立生坦等藥物，由于年齡小，缺乏用藥依從性，所以需向家長明確交代藥物的用法用量、療程及停藥指標等，如根據尿量酌情使用利尿劑及補鉀劑，每5 ～ 7天復查一次血鉀，控制血鉀在4.0 ～ 5.0 mmol·L-1；繼續服用安立生坦片1個月，控制肺動脈高壓等。

4 討論

先天性心臟病患兒由于體質量輕、年齡小、重要臟器發育不全等原因，術后并發癥的發生率較高。該病例的藥學監護主要是根據患兒生理病理特點選擇藥物種類及劑量，比如考慮患兒骨骼及肝臟發育不全，不建議選用喹諾酮及磺胺類藥物；為避免藥物蓄積中毒，心臟病患兒術后應避免使用洋地黃類藥物等。在藥物治療過程中，為達到患兒用藥有效、安全的目的，臨床藥師應做到：①加強與醫生、護士以及患兒家屬的溝通，及時發現藥物所引起的不良事件；②每日對所監護對象醫囑進行審核，及時發現醫囑中藥物種類、劑型、劑量等方面的問題；③密切關注患兒各項檢查指標，當指標出現異常時，在排除疾病進展的前提下，充分發揮自身藥學優勢，為醫生提供藥學方面的建議，為患兒制定更為合理的藥療方案，將藥源性損害降至最小化。

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[5]《中華兒科雜志》編輯委員會，中華醫學會兒科學分會呼吸學組，中華醫學會兒科學分會急救學組，中華醫學會兒科學分會免疫學組.兒童醫院獲得性肺炎管理方案（2010版）[J].中華兒科雜志，2011，49（2）：106-115.

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Pharmaceutical care on a child with postoperative complications of ventricular septal defect

WANG Yan-fei1,2, LI Ze1, SHI Guo-bing1, ZHAO Qing-chun1(1. Department of Pharmacy, General Hospital of Shenyang Military Region, Shenyang 110840, China; 2. Pharmacy College of Shenyang Pharmaceutical University, Shenyang 110016, China)

One 11-month-old male patient was admitted to hospital due to cold and heart murmur. The result of the ultrasonic cardiogram showed ventricular septal defect. The patient was admitted for repair of ventricular septal defect. After the operation, the patient was complicated by lung infection, secondary pulmonary hypertension and supraventricular tachycardia. Cefoperazone/sulbactam was empirically given to the patient for lung infection. Considering the results of drug sensitive test and age, clinical pharmacist suggested the antibiotic should be adjusted to meropenem. On the base of ambrisentan and alprostadil, it was suggested that the inhaled iloprost should be included in the treatment of secondary pulmonary hypertension. Esmolol and amiodarone were used for anti-arrhythmic therapy. The blood pressure, heart rate, hemogram and body temperature were regularly monitored, meanwhile the drug-related ADRs were also concerned about during the whole drug treatment by the clinical pharmacist. Finally the patient discharged with stable situation.

Ventricular septal defect; Postoperative complications; Pharmaceutical care; Clinical pharmacist

R972

A

1672 – 8157(2014)03 – 0164 – 03

2013-11-11

2014-03-03）

李澤，女，藥師，主要從事臨床藥學及藥事管理工作。E-mail：leeze0530@163.com

王延飛，女，碩士研究生，主要從事臨床藥學工作。E-mail：wangyanfei_0204@163.com