再談人感染H7N9禽流感的防控和臨床救治

李蘭娟 朱春俠 高海女

●專家論壇

再談人感染H7N9禽流感的防控和臨床救治

李蘭娟 朱春俠 高海女

自2013年3月出現首例人感染H7N9禽流感病毒至2014年2月7日，全球已確診308例H7N9禽流感病毒感染者，其中中國長江三角洲地區的病例數占60%以上。進入2014年疫情有上升態勢，短短1個多月報告的病例數就逼近去年全年報告的病例數[1]，且散發的人感染H7N9禽流感病毒病例數預計還會不斷增加。因此，我們臨床醫師尤其是基層首診醫師應提高警惕，做到早期診斷、早期治療、降低病死率，以緩解民眾恐慌。

在全球臨床醫師、病毒學家以及流行病學家的共同努力下，在2013年疫情來襲時，我們就很快明確了這種新病毒的病原學、傳染源、傳播途徑、發病機制、病理、臨床特點以及臨床預后[2-4]。與2013年的疫情相比，2014年的疫情在臨床特點上并無大的區別，但也呈現出一些新的變化：（1）患者有年輕化的趨勢，尤其是出現了一定比例的30歲以下的患者；（2）發病地區有所擴大。去年春季沒有報告病例的廣東、廣西、貴州等地也出現了新發病例；（3）家庭聚集病例的發生比例較前有所增加，提示有限的人傳人現象[5]。盡管對疾病的認識在不斷深入，但是重癥病例的救治手段仍然有限，病死率與去年春季相近，約為30%。要有效控制H7N9禽流感，迫切需要采取以下幾方面措施：

一、從源頭上加強控制。建議永久性關閉活禽市場。加強對禽類轉運、販售的管理，從社會、經濟、文化、生物和環境層面多管齊下，采取分類指導和管理的策略重構活禽市場體系。從去年的防控經驗來看，關閉活禽市場是一項非常有效的措施。關閉活禽市場1周，大約1個潛伏期以后，新發病例明顯下降[6]。但是從目前的疫情發展態勢來看，關閉活禽市場后，短期內仍無法完全控制新發病例的出現。因此，控制新發病例仍需從多方面著手。

二、提高基層醫院的診治水平。大約70%的患者在基層醫院首診，而此次疫情從發病到確診的時間與去年春季相仿，提示基層醫院對于該病認識仍不足，并且存在使用利巴韋林或者阿昔洛韋治療流感的認識誤區。建議基層醫院開展甲型流感快速篩查，對于近期有活禽接觸史，或頻繁在活禽市場活動的，年齡大于50歲，有基礎疾病的人群應當提高警惕，加強檢測。強調即使病毒陰性，如果白細胞降低并且胸片提示有肺炎，也需要及時抗病毒治療，做到早期發現、早期診斷以及早期治療。治療首選奧司他韋，重癥病例可以使用帕拉米韋。對全國156例病例進行深入調查研究發現，在發病的48h內開始抗病毒，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發生率低，如果不能在48h內抗病毒，5d內開始抗病毒，患者仍可獲益，表現在ARDS的發生率比5d以后開始抗病毒的病例下降20%以上。

三、集中救治原則。從去年春季的救治經驗來看，重癥患者需要使用包括呼吸機、人工肝以及體外膜肺氧合技術在內的一系列救治措施才能降低病死率，但是部分地區根本未掌握或者無法熟練使用這些技術。建議在目前的救治條件下，采取輕癥患者就地治療，重癥患者集中治療，才能最終提高救治的成功率。此外，各地救治水平差異大，亟需建立多地區協同、多學科實時聯合診治平臺，培訓臨床救治專家，加強臨床救治隊伍建設。

四、把握救治時機和適應證。研究發現，H7N9禽流感病毒感染患者存在“細胞因子風暴”，與疾病的重癥化相關[2]。去年春季，李氏人工肝在治療危重癥禽流感患者中發揮了巨大的作用。但由于疫情發生突然，且缺乏既往在禽流感患者中進行人工肝治療的經驗，患者接受該治療時往往已是危重癥。總結經驗，我們提出人工肝治療危重癥H7N9禽流感患者的適應證為疾病快速進展，并且檢測到細胞因子風暴的病例；人工肝治療的最佳時機為“細胞因子風暴”時期，人工肝治療可迅速清除炎癥介質，減輕炎癥滲出，提高救治成功率。

五、積極開發禽流感疫苗。由于H7N9禽流感病毒對禽類不致病，禽類是否攜帶該病毒難以簡單辨別，撲殺所有的禽類不現實，所以使用疫苗保護易感人群迫在眉睫。在國家重大傳染病防治科技重大專項的支持下，浙江大學傳染病診治國家重點實驗室聯合香港大學成功研制了首個人感染H7N9禽流感病毒疫苗株A/ ZJU01/PR8/2013。該病毒疫苗種子株已通過中國醫學科學院醫學實驗動物研究所新藥安全評價研究中心的安全性雪貂評價實驗，以及中國食品藥品檢定研究院參照《中國藥典》流感病毒疫苗種子株相關技術要求的全部檢定，可供給人感染H7N9禽流感病毒疫苗的生產廠家進行申報。疫苗的最終生產、申報和上市取決于臨床驗證的效果及速度。新型流感疫苗的臨床驗證不僅需要投入大量的經費，同時需要政府部門的政策支持，開通相關的綠色通道，加速疫苗的上市，以及時應對當前的疫情。

六、臨床上已經發現奧司他韋耐藥H7N9禽流感毒株[7]，并且奧司他韋治療時患者病毒轉陰時間延長，有些甚至超過10d，提示須進行H7N9禽流感抗病毒藥物耐藥的主動監測，這對于公共衛生非常重要。

H7N9禽流感的防控和臨床救治，不僅是公共衛生問題，也是一個科學問題。如何有效控制傳染源，如何加強基層醫院的建設，做到早發現，早治療，如何打破地域差別提高重癥流感的救治成功率，一個個科學問題仍擺在我們面前，不容忽視。SARS之后，全國實驗室預警監測網絡已經發展得很完善，實現了新發、突發傳染病的早期預警，那么H7N9禽流感之后，我國是否可以逐步建立起一個強大的多地區協同救治平臺，降低新發、突發傳染病的病死率，我們拭日以待。

[1]Confirmed human cases of avian influenza A(H7N9)reported to WHO[EB/OL]．(2014-01-30)[2014-02-07]/http://www．who．int/ influenza/human_animal_inerface/influenza_h7n9/ReportH7N9-Number_20140130．pdf?ua=1．

[2]Gao H N,Lu H Z,Cao B,et al．Clinical findings in 111 cases of influenza A(H7N9)virus infection[J]．N Engl J Med,2013,368: 2277-2285．

[3]Chen Y,Liang W,Yang S,et al．Human infections with the emerging avian influenza a H7N9 virus from wet market poultry:clinical analysis and characterization of viral genome[J]．Lancet,2013,381: 1916-1925．

[4]Yu L,Wang Z,Chen Y,et al．Clinical,virological,and histopathological manifestations of fata1 human infections by avian influenza A (H7N9)virus[J]．Clin Infect Dis,2013,57:1449-1457．

[5]Qi X,Qian Y H,Bao C J,et al．Probable person to person transmission of novel avian influenza A(H7N9)virus in eastern china,2013: epidemiological investigation[J]．BMJ,2013,347:f4752．

[6]Yu H,Wu J T,Cowling B J,et al．Effect of closure of live poultry markets on poultry-to-person transmission of avian influenza A H7N9 virus:an ecological study[J]．Lancet,2013,383,:541-548．

[7]Hu y,Lu S,Song Z,et al．Association between adverse clinical outcome in human disease caused bu novel influenza A H7N9 virus and sustained viral shedding and emergence of antiviral resistance[J]．Lancet,2013,381:2273-2279．

（本文轉載自《中華臨床感染病雜志》2014年第7卷第1期）

10.3760/cma.i.issn.1674-2397.2014.01.003

310003 杭州，浙江大學醫學院附屬第一醫院傳染病診治國家重點實驗室

李蘭娟，E-mail：ljli@zju.educn

李蘭娟，朱春俠，高海女.再談人感染H7N9禽流感的防控和臨床救治[J].中華臨床感染病雜志，2014，7：13-14.