復(fù)方右旋糖酐40注射液致過敏性休克

郝春蕾，馮靜波，崔晶晶（解放軍255醫(yī)院藥劑科， 河北 唐山 063000）

1 臨床資料

患者，女性，28歲，孕39+6周，見紅2 d并出現(xiàn)不規(guī)則墜痛8.5 h，以“先兆臨產(chǎn)，妊娠39+6周”入院待產(chǎn)。既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為2013年7月27日，停經(jīng)30 d后驗(yàn)?zāi)蛉焉镌囼?yàn)陽性。停經(jīng)后有輕度惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)半個(gè)月自行緩解。孕早期無腹痛及陰道出血史，無發(fā)燒及毒害物質(zhì)接觸史。孕4個(gè)月自覺胎動(dòng)持續(xù)至今。孕晚期無頭痛、頭暈、下肢水腫等不適，既往無藥物、食物過敏史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等病史。入院查體：T 36.5 ℃，P 82次·min-1，R 20次·min-1，BP 120/70 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）。神志清楚，精神可，口唇無紫紺，全身皮膚黏膜無黃染，妊娠腹型，宮高31 cm，腹圍93 cm，先露頭，入盆。胎位LOA，胎心130 ~ 145次·min-1，律齊。陰道檢查：恥骨弓略低，宮頸質(zhì)軟，宮口未開，位置偏后，先露S-2，尾骨不翹，坐骨棘無內(nèi)聚。間徑10 cm，坐骨切跡能容3橫指，宮徑Bishop評(píng)分4分。腹部彩超顯示：雙頂徑8.6 cm，股骨長(zhǎng)7.1 cm，胎心率144次·min-1，胎盤位于子宮后壁。診斷：宮內(nèi)孕，單活胎，頭位，羊水偏少。血凝、肝腎功能、血糖均未見異常。

患者孕足月，未出現(xiàn)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，宜行陰道試產(chǎn)，但宮頸成熟欠佳，尚未臨產(chǎn)，不規(guī)則宮縮有助于宮頸進(jìn)一步成熟。入院前一天門診多普勒腹部超聲提示：羊水指數(shù)7.1，診斷羊水偏少。入院當(dāng)日給予5%葡萄糖注射液500 mL + 維生素C注射液2 g、復(fù)方氯化鈉注射液500 mL靜脈擴(kuò)容補(bǔ)液治療。第2天醫(yī)囑增加復(fù)方右旋糖酐40注射液（山東華魯制藥有限公司，批號(hào)A13091908）500 mL，qd，ivgtt。患者于11：35開始靜脈輸注復(fù)方右旋糖酐40注射液，11：40去廁所大便時(shí)突感乏力、大汗，全身皮膚發(fā)紅、皮疹，家屬及時(shí)呼救，醫(yī)護(hù)人員迅速到場(chǎng)進(jìn)行搶救治療。患者意識(shí)清楚，對(duì)答切題，口唇發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔大小2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，橈動(dòng)脈未捫及搏動(dòng)，血壓未檢測(cè)到，心率140次·min-1，行胎心監(jiān)測(cè)，胎心55 ~ 60次·min-1。考慮為藥物引起的過敏性休克，即刻將復(fù)方右旋糖酐40注射液更換為0.9%氯化鈉注射液，行面罩吸氧、保暖、心電監(jiān)護(hù)，鹽酸苯海拉明注射液10 mg入壺、地塞米松注射液10 mg入壺、腎上腺素注射液1 mg靜脈注射，葡萄糖酸鈣注射液10 mL入壺，0.9%氯化鈉注射液100 mL + 氫化可的松100 mg靜脈滴注。12：04查心電圖示房性心動(dòng)過速，12：10患者意識(shí)清楚，血壓未檢測(cè)到，心率150次·min-1，血氧飽和度78%，加大氧氣流量，分次給予多巴胺注射液200 mg、間羥胺注射液15 mg靜滴，血壓仍測(cè)不到。13：06給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg、多巴胺注射液200 mg，間羥胺注射液100 mg加入0.9%氯化鈉注射液20 mL以5 mL·h-1靜脈泵入，并行鎖骨下靜脈穿刺并置管補(bǔ)液，期間胎心監(jiān)測(cè)120 ~ 160次·min-1，腹部聽診未聞及胎心音。13：20測(cè)量下肢血壓142/79 mm Hg，血氧飽和度96%，心率160次·min-1。13：23留置管未見尿液引出，加快補(bǔ)液速度。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.26，PCO221.2 mm Hg，PO2172 mm Hg；代謝性酸中毒，給予5%碳酸氫鈉注射液靜脈滴注，此后心率逐漸下降，尿量增加，上肢動(dòng)脈波動(dòng)在110 ~ 120/47 ~ 80 mm Hg，14：20聽筒聽不到胎心音，14：40床旁超聲胎心無，胎死宮內(nèi)。17：00患者出現(xiàn)宮縮，于22：55順娩一死嬰。

2 討論

2.1 藥品不良反應(yīng)的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)

據(jù)文獻(xiàn)[1]報(bào)道，過敏性休克多發(fā)生于首次用藥0.5 h或發(fā)生于連續(xù)用藥體內(nèi)產(chǎn)生抗體后再次用藥時(shí)。該患者在用藥5 min后就出現(xiàn)皮疹、全身發(fā)紅、血壓下降等過敏性休克癥狀，且復(fù)方右旋糖酐40注射液是在第1天用藥基礎(chǔ)上新增的藥物，存在著明確的時(shí)間關(guān)聯(lián)性，停藥后經(jīng)抗過敏、抗休克治療后不良反應(yīng)癥狀逐漸緩解。初步認(rèn)定復(fù)方右旋糖酐40注射液引起過敏性休克的可能性大，判斷結(jié)果為可能。

2.2 復(fù)方右旋糖酐40注射液引起過敏性休克的機(jī)制分析

復(fù)方右旋糖酐40注射液為復(fù)方制劑，其500 mL液體中含有右旋糖酐40（50 g）、氯化鈣（0.1 g）、氯化鉀（0.15 g）、氯化鈉（3.0 g）、乳酸鈉（1.55 g）。其適應(yīng)證為急性出血，特別是急性大出血的初始治療以及各種原因引起的低血容量性休克，可增加擴(kuò)容迅速緩解休克狀態(tài)時(shí)低血壓、低血容量狀態(tài)，擴(kuò)容效果好。其不良反應(yīng)有休克、急性腎衰、過敏性休克。

經(jīng)查閱文獻(xiàn)，復(fù)方右旋糖酐40注射液可引起過敏性反應(yīng)[2]、過敏性休克[3]。筆者認(rèn)為該藥組分中的右旋糖酐40可能是引起過敏性休克的主要原因，國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》2004年第3期中明確提示，右旋糖酐40可引起過敏性休克。該藥系蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌L.M-1226發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物，經(jīng)處理精制而成，在生產(chǎn)過程中引入的蛋白大分子雜質(zhì)由于種屬特異性、分子量較大等原因易引起過敏反應(yīng)，故其變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率高[4-5]。也有學(xué)者認(rèn)為右旋糖酐易引發(fā)過敏反應(yīng)是由于患者體內(nèi)存在右旋糖酐抗體而產(chǎn)生免疫介導(dǎo)反應(yīng)[1]。右旋糖酐40注射液在妊娠期用藥安全分級(jí)為C級(jí)[6]，臨床上也有使用該藥致孕婦發(fā)生過敏性休克胎死宮內(nèi)的病例[7]。

2.3 應(yīng)用復(fù)方右旋糖酐40注射液的注意事項(xiàng)

該藥可引起過敏性休克，在使用該藥前應(yīng)詳細(xì)詢問患者過敏史和右旋糖酐40注射液的輸注史，開始輸注時(shí)輸液速度控制在30滴·min-1，觀察患者無不適癥狀時(shí)逐漸增加到60滴·min-1，密切關(guān)注患者輸注10 min后的反應(yīng)，并提前準(zhǔn)備好搶救藥品和器材，尤其是患者第1次輸注該藥物時(shí)要嚴(yán)密觀察。孕婦使用該藥品出現(xiàn)過敏性休克時(shí)，在積極搶救的同時(shí)加強(qiáng)胎兒的監(jiān)測(cè)，以便隨時(shí)采取緊急措施，盡可能挽救胎兒生命。

近年來有采用低分子右旋糖酐用于治療羊水過少的病例，其機(jī)理為通過增加母體血容量，使經(jīng)過絨毛間隙進(jìn)入胎兒的循環(huán)血量增加，滲透壓下降，胎兒腎血流量增加，尿量增加，從而增加羊水量[8]。該患者應(yīng)用該藥物5 min就出現(xiàn)過敏性休克，經(jīng)積極搶救成功挽回患者生命，但未能保住胎兒生命。故在孕婦用藥過程中特別是后期用藥選擇上，藥物的安全性需放在首位，靜脈用藥、易過敏的藥物要權(quán)衡利弊，在收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)情況下慎重用藥，監(jiān)護(hù)用藥，安全用藥。