慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征相關精神心理癥狀研究進展

陳 翔 綜述 戴繼燦 審校

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院（上海 200001）

·綜 述·

慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征相關精神心理癥狀研究進展

陳 翔 綜述 戴繼燦 審校

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院（上海 200001）

1998年國際前列腺炎合作網正式將前列腺炎分為4型[1]，其中III型即為慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征（chronic prostatitis / chronic pelvic pain syndromes, CP / CPPS），其定義為病史在3個月以上，骨盆區疼痛或不適，不同程度的排尿或性交時不適癥狀。此型根據前列腺按摩液、精液中白細胞計數又分為炎癥性（ⅢA）和非炎癥性（ⅢB）兩個亞型。本病是成年男性常見病，對患者的身體及精神健康造成巨大影響，耗費巨大的醫療資源。該病的發病率國外報道為2.0%～16.0%不等，國內報道為6.0%～32.9%之間，因調查人群結構不同，各研究得到的發病率差異較大[2]。CP / CPPS病因尚不明確，可能與非細菌感染及非感染性炎癥有關[3]。本病的癥狀嚴重程度評估采用美國國立衛生研究院慢性前列腺炎癥狀評分指數（NIH-CPSI）[4]，但該量表并未將患者的精神癥狀納入評分標準，而CP/CPPS患者常伴隨出現精神心理癥狀，亟需引起臨床工作者的重視。現對慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征相關精神心理癥狀研究現狀綜述如下。

一、CP//CCPPPPSS精神心理癥狀對患者的影響

國內Zhang等[5]對77名CP/CPPS病人進行評估后發現，62.3%慢性前列腺炎患者有焦慮癥狀，6.5%有抑郁癥狀，1.2%兩項癥狀皆有，且CP/CPPS患者漢密爾頓焦慮與抑郁評分明顯高于正常人群。國外Anderson等[6]對45名病人研究后發現CP/CPPS患者簡明癥狀指數評分（Brief Symptom Index）在所有項目（軀體化癥狀、強迫觀念及行為、抑郁、焦慮、敵意情緒、人際關系敏感度、恐懼情緒、偏執等）均比正常人群高，提示精神癥狀的廣泛存在。張銳強等[7]對315例病人調查后發現慢性前列腺炎患者中具有精神心理癥狀者161例（51.1%），就診次數較多者精神心理癥狀出現率較高。以上研究表明，精神心理癥狀在CP/CPPS患者中是普遍存在的，癥狀的類型多樣，包括焦慮、抑郁、恐懼、敵意、強迫、壓抑、偏執、交流障礙等。

但精神心理癥狀不僅僅作為CP/CPPS的癥狀表現，它還對患者有著多方面的影響。國內李和程等[8]發現焦慮障礙、抑郁障礙及病程較長對CP/CPPS治療效果有負面影響。國外Aubin等[9]發現疼痛、抑郁、心理壓力增大影響CP/CPPS患者性欲及勃起功能，可能引起心理性勃起功能障礙。Tripp等[10]發現在CP/CPPS患者中，抑郁及災難化思維是情感性痛苦的相關因素，尿道癥狀及災難化思維是感覺性疼痛的相關因素。該作者在另一項研究[11]中發現尿道癥狀評分、抑郁癥狀評分及疼痛強度評分明顯影響NIH-CPSI生活質量評分；其中抑郁癥狀評分每減少1分，生活質量評分增加0.381分（P＜0.001），即抑郁癥狀越嚴重，生活質量越差。Ullrich等[12]觀察到CP/CPPS病人主觀壓力感受與疼痛強度及疼痛相關功能障礙有關。此外，在CP/CPPS患者中，精神疾病的發生率也要高于正常人群。其中Chung等[13]在長達三年的跟蹤隨訪中發現，3051位CP病人中，最終163人（5.34%）被診斷為抑郁癥，高于對照人群中3.24%的患病率。Chung等[14]亦發現CP/CPPS患者的焦慮癥發生率高于正常人群（11.5% vs 5.7%）。Tournikioti等[15]通過多倫多述情障礙量表（Toronto Alexithymia Scale，TAS），懷特利疑病指數（Whiteley Index，WI）和萊頓強迫量表（Leyton Obsessional Inventory，LOI）對57名CP病人評估后發現，在CP病人中，58%LOI得分不正常，提示強迫特征；45%WI不正常，提示疑病癥可能； TAS評分與NIH-CPSI評分密切相關（r=0.57, P=0.007）。國內王興等[16]的相似研究亦表明CP/CPPS患者90項癥狀量表（SCL-90）中軀體化、抑郁、焦慮、精神病性癥狀與常模有統計學差異，且NIH-CPSI評分與SCL-90評分正相關。國外學者McNaughton等[17]的研究發現CP/CPPS組12項簡明生活質量評分（12 item short form instrument）中的精神部分得分甚至低于嚴重心衰及嚴重糖尿病組。最近Tripp等[18]的研究甚至發現，CP/CPPS患者及其配偶的健康相關生活質量評分在身體和心理兩方面均低于常模值50，約為38，患者及配偶均表現出焦慮及抑郁癥狀，但患者的情況較配偶嚴重，說明CP/CPPS患者相關精神癥狀對配偶的精神心理健康亦產生負面影響。總而言之，CP/CPPS精神心理癥狀表現多樣，與軀體癥狀（尤其是疼痛）互相影響，增加心身疾病乃至精神疾病發生率，影響性功能與社會功能，降低生活質量，對疾病的治療效果及預后不利，甚至還對配偶的心理健康產生不利影響。

二、CP//CCPPPPSS精神心理癥狀產生的機制

在CP/CPPS患者中，疼痛是突出且普遍存在的癥狀，并且是引起患者生活質量下降的主要軀體癥狀[19]。既往的各類研究觀察到慢性疼痛常常伴有焦慮、抑郁、絕望的感受，長期的慢性疼痛會引起人的性格改變及社會功能減退，心理素質與所處社會環境的不同使得不同人對疼痛產生不一樣的反應[20]。Farmer等[21]使用功能性磁共振成像發現CP/ CPPS病人島葉前部的活動程度與McGill疼痛問卷評分、自我報告自發性盆腔痛強度具有相關性，結構性磁共振成像顯示島葉前部灰質密度與自我報告自發性盆腔痛強度相關，前扣帶回灰質體積與盆腔疼痛病程長度的對數變換相關。Mordasini等[22]在使用磁共振成像分析20名CPPS病人與20名健康人大腦后發現，病人左大腦半球（優勢半球）前扣帶回相關區灰質體積明顯比健康人小（P＜0.001），并且與NIH-CPSI總評分及疼痛評分相關。而前扣帶回與認知、情感及疼痛感知等功能相關，島葉前部功能亦與社會情感功能有關。疼痛是否通過直接影響大腦皮層特定區域功能導致精神心理癥狀，CP/CPPS疼痛癥狀與精神心理癥狀間是否存在因果關系，仍有待進一步探索。

在關于抑郁癥的研究中發現，部分抑郁癥人群炎性標志物水平升高，這可能是因為炎性細胞因子干擾神經遞質功能及突觸的可塑性，或是創傷及應激通過交感神經系統激活炎性信號通路；一些綜述及Meta分析總結出在嚴重抑郁癥患者中白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF）及C反應蛋白升高最常見。在焦慮癥及焦慮相關精神障礙如恐懼癥、強迫癥中，亦有部分病人表現出炎性標志物水平增高。許多研究發現在使用α干擾素（IFN-α）治療的腫瘤及丙肝患者中，抑郁和焦慮癥狀出現率超過30%[23]，使用大劑量IFN-α治療的惡性黑色素瘤患者中，有近50%出現符合嚴重抑郁癥的癥狀[24]。與此相對應的是，在一項大型雙盲安慰劑隨機對照臨床試驗中[25]，使用TNF-α抑制劑依那西普治療的銀屑病患者貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）評分較安慰劑組明顯改善，且抑郁癥狀的改善是獨立的，與關節癥狀及皮膚癥狀改善無關。國內李樹平[26]、徐斌先等[27]觀察到在CP/CPPS患者血清中IL-6、IL-8、TNF-α水平較正常人群升高，說明患者體內存在全身性炎癥反應。而血液中的細胞因子可從血腦屏障薄弱部位如腦室周圍結構進入腦內，通過特異性細胞因子載體主動運輸進入腦實質，從而對大腦產生影響[28]。故CP/CPPS患者的全身炎癥性反應，可能與精神心理癥狀，特別是抑郁癥狀的發生有關。

國外Anderson等[29]的系列研究發現CP/CPPS患者下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸在應激時的內分泌狀況與正常人存在差異，說明CP/CPPS患者內分泌功能可能受到疾病影響出現異常。而HPA軸與交感神經系統有密切聯系，與情緒變化相關，CP/ CPPS相關的情緒癥狀或許與此途徑有關。盡管有研究發現IIIA型前列腺炎患者血雌二醇水平高于正常人群，血睪酮水平與正常人無統計學差異[30]，部分CP/CPPS患者的精神心理癥狀仍有可能與睪酮缺乏有關：國內高冰等[31]研究發現部分年齡小于50歲的慢性前列腺炎病人合并存在抑郁及睪酮低下，在使用睪酮治療后患者自覺癥狀及漢密爾頓焦慮與抑郁評分明顯改善。CP/CPPS究竟對哪些激素的分泌產生影響，是否與精神心理癥狀的產生有關仍有待進一步研究。

此外，在對既往研究的綜述[30]中發現泌尿外科慢性骨盆疼痛綜合征（包括間質性膀胱炎/膀胱痛綜合征及CPPS）存在家族聚集現象，并對一些相關基因進行了報道，而且某些家系存在間質性膀胱炎與帕金森病、社交焦慮障礙或甲狀腺疾病的共病現象。 Shoskes等[32]亦發現CPPS患者中多數人IL-10基因表達水平較低。CP/CPPS被認為是一組異質性疾病，其中某些類型是否存在基因易感性，基因型的差別是否影響精神心理癥狀的發生及嚴重程度，CP/ CPPS是否與抑郁、焦慮等疾病存在共病現象仍需進一步探索。

三、CP//CCPPPPSS精神心理癥狀的評估

對于CP/CPPS某一特定的精神癥狀，如抑郁、焦慮等均可使用相應的心理學測評量表（漢密爾頓焦慮與抑郁量表等）進行評估，反應患者的精神心理癥狀嚴重程度，總體精神狀況常用SCL-90自評量表、簡明癥狀量表（BSI）等評定。但CP/CPPS并非單純的精神心理疾病，其軀體癥狀也反應了疾病的嚴重程度，需將兩者綜合評估。國際通用的NIH-CPSI評分主要對疼痛癥狀及排尿癥狀有詳細的評估，并對總體生活質量進行評分，常與國際勃起功能指數評分量表（IIEF-5）聯合使用對CP/CPPS癥狀進行評定。但NIH-CPSI與IIEF-5對精神心理癥狀重視程度不夠，因此Shoskes等[33]近年來提出了一種新的CP/CPPS評定與分類方式——UPOINT。該評定方式基于雪花假說（snowflake hypothesis）[34]，即認為CP/CPPS是一類異質性的疾病，不同病因及病理過程導致了臨床表現的多樣性，對治療的反應也應不同。通過U（urinary symptoms，排尿癥狀）、P（psychosocial社會心理癥狀）、O（organ-specific器官特異性癥狀）、I（infection感染相關癥狀）、N（neurologic/ systemic神經相關/全身性癥狀）、T（tenderness of muscles肌緊張癥狀）6個癥狀表型對癥狀進行評估，根據癥狀表型的不同進行相對應的治療。其中P部分評估包括對抑郁、焦慮、事件應對、社會交流等方面的評估。另外，Magri[35]、Davis[36]等認為UPOINT系統應該加入S（sex）即性功能癥狀群，但此觀點目前尚有爭議[37]。目前UPOINT已得到越來越多的關注，但其理論完善性及臨床實用性仍有待更多循證醫學證據的補充。

四、CP//CCPPPPSS精神心理癥狀的相關治療

目前CP/CPPS還沒有公認的系統的治療方案，關于CP/CPPS的分類還存在爭議，認為其是一組異質性的疾病。已有的研究顯示同一治療方法在多個臨床試驗中結果可能有很大的差異。在最近的綜述中Nickel等[38]將目前已有隨機對照臨床試驗研究的治療方法歸為抗生素、α受體阻滯劑、抗炎藥物、植物藥、神經調節劑、性激素及理療7類，認為單一治療方法不能起到很好的療效，臨床醫生應該及時從新的臨床試驗中獲取知識，根據病人臨床表現的不同制定個體化治療方案。

目前關于CP/CPPS治療的臨床研究主要依賴NIH-CPSI評分評估治療效果，對于精神心理癥狀是否改善關注較少。Samplaski等[39]在對病人UPOINT系統各癥狀表型及亞型進行聚類分析后認為：有些癥狀亞型具有聚集性；尿道癥狀、精神心理癥狀及肌緊張癥狀對NIH-CPSI總評分貢獻較大，精神心理癥狀及肌緊張癥狀對NIH-CPSI疼痛評分貢獻較大，精神心理癥狀對NIH-CPSI生活質量評分貢獻較大；疼痛的主要驅動因素是盆底肌緊張及抑郁、災難化癥狀。NIH-CPSI生活質量評分改善情況能否反映精神心理癥狀改善，兩者之間有多大相關性？能否通過對軀體癥狀的治療改善精神心理癥狀？以上問題仍尚待解答。

關于針對CP/CPPS精神心理癥狀的治療，目前仍處于探索階段，缺乏大規模多中心臨床試驗研究。Shoskes等[40]在UPOINT的前瞻性研究中對于P癥狀表型由精神科醫生進行個體化評估治療。認知行為療法被證明對多種慢性疼痛治療有益[41]。Tripp等[42]進行了認知行為療法對CP/CPPS治療的探索性臨床試驗，結果顯示McGill疼痛評分，NIHCPSI總評分及疼痛、生活治療評分，疼痛災難化，失能較治療前改善具有統計學意義；抑郁，社會支持感知，NIH-CPSI尿道癥狀評分改善無統計學意義。國外Lee等[43]關于選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）舍曲林的小規模試驗（11名受試者）發現其用于CP/CPPS治療有改善醫院抑郁量表評分的趨勢，但未得出具有統計學意義的結論，且發現SSRIs有一定的精神副作用（一名受試者出現周圍環境不真實的感受）。國內Xia等[44]使用SSRIs氟西汀治療42名CP/CPPS患者12周后，發現NIH-CPSI總評分及各項評分、貝克抑郁量表評分較治療前改善。楊洪峰等[45]研究認為認知行為療法聯合SSRIs治療CP/CPPS效果優于單獨使用SSRIs。張晨光等[46]采用門診森田療法聯合α受體阻滯劑就熱水坐浴對IIIB型CP患者進行治療，認為其對SCL-90自評量表、焦慮及抑郁自評量表評分改善效果優于未使用森田療法者。總之，對于CP/CPPS精神心理癥狀的治療探索主要集中在使用精神科相關的治療手段對相應的精神心理癥狀進行干預，不同方法的優劣尚待進一步比較研究。

五、展望

CP/CPPS是發病率較高且對男性健康及產生較大影響的疾病。精神心理癥狀在CP/CPPS患者中是廣泛存在的，其癥狀類型多樣，其中以抑郁最常見。精神心理癥狀能和軀體癥狀產生交互作用，對患者生活質量及疾病的治療產生很大的影響。但CP/CPPS各類精神癥狀的出現率究竟有何差異，癥狀之間有無關聯性，分別對患者產生何種影響，與不同的軀體癥狀間有何聯系仍是尚待解決的問題。

CP/CPPS精神癥狀產生機制尚未明確，可能與全身的炎癥反應、內分泌功能紊亂、軀體癥狀、中樞神經系統結構與功能的改變及基因易感性有關。但目前對于其發生機制的研究較少，該領域仍然存在較大空白待填補。

CP/CPPS本身病因不明，不少學者認為其是一組異質性的疾病，對于其分類仍有不少爭議，其治療亦無公認方案。經典的NIH-CPSI評估系統存在不少缺陷，UPOINT系統在臨床診斷治療中有較大的研究前景。目前對CP/CPPS精神心理癥狀的治療主要是借鑒精神科的一些治療手段，尚處于探索階段，缺乏足夠的循證醫學證據及對比研究，中醫藥在CP/CPPS相關精神心理癥狀治療上的應用亦有待探索。

前列腺炎; 精神障礙; 心理療法

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（2013-12-25收稿）

R 697.33; R 749

doi∶10.3969/j.issn.1008-0848.2014.02.019